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【摘要】 目的 及时了解本地区老年医院获得性肺炎（HAP）病原菌分布及耐药趋势。方法 对培养阳性的160例HAP病原菌分布及耐药情况进行分析。结果 共检出病原体196株，其中36株为复合感染。革兰阳性菌32.14%，革兰阴性菌54.08%，真菌类13.78%。其主要病原菌对常用抗生素耐药性均有不同程度增高。结论 高度重视老年人HAP的耐药问题，合理使用抗生素，加强综合治疗，提高疗效。
Analysis of the pathogenic bacteria of the senile acquired nosocomial pneunomia160cases
Tian Zhen’an，Li Yuying，Wang Ning，et al.
Duanzhou Red Cross Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing526040.
【Abstract】 Objective To understand the pathogenic bacteria’s distribution and the tendency of drug resisˉtance of senile hospital acquired pneumonia（HAP）in native area.Methods The pathogenic bacteria’s distribution and drug resistance condition of160cases of senile HAP patients was analyzed.Results The detectable pathogens were196strains and36strains were mixed infection.32.14%were Gram-negative bacilli，54.08%were Gram-positive cocci and13.78%were fungi.Drug resistance of main pathogens against commonly used antibiotics increased to various degrees.Conclusion Thinking highly of the drug-resistance problem of senile HAP，using appropriately antibiotics and strengthening synthetic treatment can improve the curative effect of senile HAP.
Key words senile hospital acquired pneumonia pathogenic bacteria drug resistance
老年医院获得性肺炎（HAP）病原菌对多种抗菌药物耐药已成为现今抗感染治疗的重要难题。为及时了解本地区细菌耐药趋势，通过对肇庆市区三家医院2002年1月～2003年12月痰培养阳性的160例老年HAP病原菌分析，以期有效地指导临床，减少耐药菌株，提高治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组老年HAP诊断均符合中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》标准 ［1］ 。160例中男106例，女54例，年龄60～94岁，平均年龄70.5岁。入院基础疾病分别为慢支、阻塞性肺气肿51例（31.88%），各种心脏病、心功能不全33例（20.63%），脑血管疾病34例（21.25%），糖尿病21例（13.13%），肿瘤9例（5.63%），其它12例（7.5%）。
1.2 临床特点 症状体征:发热88例，咳嗽108例，咯痰114例，胸痛36例，消化道症状59例，心动过速82例，呼吸加快78例，肺部罗音141例。辅助检查:白细胞总数增高98例，白细胞总数不高，仅中性粒细胞增高53例;肺部X线炎症改变151例。
2 方法
正确采集临床标本，其中采取自然咯痰90例（56.25%），经人工气道深部吸痰34例（21.25%），经纤支镜采样24例（15%），经环甲膜或胸膜穿刺采样12例（7.5%）。对合格标本进行涂片和培养鉴定及药敏试验。菌株鉴定方法按卫生部全国临检中心规定的操作方法进行，药敏试验按WHO推荐的M-H平板，K-B法所用药敏纸片，购自北京天坛微生物技术开发公司。然后对病原体和耐药情况进行分析。
3 结果
3.1 病原体构成 共检出病原体196株，其中36株为复合感染（18.37%）。革兰阳性菌（GPC）63株（32.14%），革兰阴性菌（GNB）106株（54.08%），真菌类27株（13.78%）。20株真菌属复合感染，16株细菌复合感染中有6例为GPC与GNB混和感染，2例病人出现三重细菌感染。主要菌谱见表1。
表1 HAP196株病原体构成 略
3.2 耐药情况 除27例真菌类感染外，其余169株病原菌 中主要病原菌耐药情况见表2。
表2 160例老年HAP主要致病菌对常用抗生素耐药情况 （略）
4 讨论
HAP在我国医院内感染中占第一位。特别是老年人，由于呼吸道纤毛活动力低，呼吸道免疫球蛋白A分泌减少，咳嗽反射和粘液—纤毛运输两种功能都明显减弱，易将胃内容物及口咽分泌物吸入气管内，且伴有许多基础疾病，直接或间接地影响呼吸系统抵御感染的能力。加之经常反复住院，口咽部和胃肠道定植菌粘附定植;细菌进入下呼吸道（各种途径如吸入、误吸、血行播散，邻近部位传播等）;肺和（或）全身防御机制受损三个方面构成了HAP发病的重要机制 ［2］ 。
本组老年人HAP感染病原体GPC占32.14%，GNB占54.08%，与国内万建华 ［3］ 、秦志强 ［4］ 等报道基本相近。前五位主要病原菌略有差别。铜绿假单胞菌18.88%，肺炎克雷伯菌12.24%，金黄色葡萄球菌10.20%，大肠埃希菌9.18%，肺炎链球菌8.16%。真菌类感染达13.78%，有明显增高趋势。
从药敏试验结果来看，各种病原菌耐药情况比本地以前都有不同程度增高。铜绿假单胞菌对氨苄青霉素、头孢唑啉、庆大霉素高度耐药，对阿米卡星也呈中度耐药。依据《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》，结合本地实际情况，建议选择三、四代头孢，哌拉西林，三代喹诺酮类，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦等。肺炎克雷伯菌对氨苄青霉素、头孢唑啉100%耐药，氨基糖甘类中度耐药，建议选择二、三代头孢菌素、喹诺酮类、氨曲 南、β内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。金葡菌对青霉素、氨基糖苷类、喹诺酮类普遍耐药，建议用氯唑西林或联合利福平、克林霉素。必要时使用万古霉素联合利福平。大肠埃希菌对环丙沙星耐药达55.5%，对氨苄青霉素耐药达94.4%，但对三代头孢和新一代氨基糖苷类、喹诺酮类敏感，应选择使用，必要时应用氨曲南、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。对肺炎链球菌本组青霉素耐药率为31.3%，有人提出阿莫西林与头孢曲松联合应用具有很强的协同作用 ［5］ ，对耐青霉素的菌株可以选择，亦可选用喹诺酮类，重症肺炎可考虑万古霉素。
在目前痰培养阳性率低，需时长的情况下，世界各国都难以准确地有针对性应用抗生素，经验治疗仍是主要手段。在尽快采集培养标本的同时，先采用抗菌谱广、疗效好的药物，然后根据药敏用药。文献报道和本组研究结果表明对GPC菌使用三代头孢联合大环内酯类、新一代喹诺酮类。对GNB菌则以三、四代头孢为主。泰能不但对不动杆菌和阴沟杆菌敏感性达100%，而且对其它GNB和GPC都相当敏感。氟喹诺酮类药物，对绿脓杆菌等GNB菌具有良好的抗菌作用。新的氨基糖苷类，如奈替米星，不仅作用于GNB，而且对金葡萄及其它GPC有效。应用氨基糖苷类，应注意其耳毒性与肾毒性，仅在确有指征时作为联合用药，特别是65岁以上老年人。据资料报道，近年来老年患者厌氧菌感染呈逐年上升趋势，且大多数为厌氧菌、需氧菌混合感染（41.3%）。故对久治不愈的慢性肺部感染患者，应考虑厌氧菌感染的可能 ［6］ ，及时加用甲硝唑或替硝唑，或克林霉素。肺部真菌感染也在不断上升，其主要原因是老年人身体抵抗力低下，住院时间相对较长;广谱抗生素的广泛应用和不合理应用;以及医用装置的应用增多所致。本组病例感染率占13.78%，应引起高度重视。
抗生素的使用必须考虑老年人的生理和病理特征，应尽量选用作用快、排泄快、毒性小的药物，注意重要脏器功能和动态观测。同时积极治疗基础疾病和其它并发症，加强营养，改善和增强免疫功能。清除和防止致病的细菌寄殖于口咽部，防止抗生素的滥用和大量预防性使用。医务人员更要注意院内感染的管理和预防，尽最大可能减少老年人院内感染机会，提高治疗效果，减少耐药菌株的发生。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）:201-203.
2 瞿介明.医院内获得性肺炎.中国医刊，2000，35（1）:9-12.
3 万建华，王爽.老年人医院获得性肺炎140例临床特点.中国实用内科杂志，2004，24（3）:187.
4 秦志强，蒋雯唏，王丰，等.院内获得性肺炎病原学及耐药学分析.右江民族医学院学报，1997，3:400-402.
5 顾俊明.耐青霉素肺炎链球菌.医师进修杂志，2000，23（1）:13-14.
6 王模荣，杨荣时，薛存宽，等.慢性呼吸衰竭患者痰培养和药敏结果分析.中国综合临床，2003，19（6）:516-517.
作者单位:1 526040广东省肇庆市端州区红十字会医院
2 526040广东省肇庆市端州区人民医院
3 526060广东省肇庆市第二人民医院
（收稿日期:2004-05-26） （编辑秋 实）