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【摘要】 目的 探讨原发性鳞癌的临床病理特点，诊断和鉴别诊断。方法 复习6例胃原发性鳞癌（SCC）临床资料，通过HE及免疫组化染色观察并参考文献，对其组织起源进行讨论。结果 6例SCC中，男4例，女2例，平均年龄55岁。大体为境界清楚但无包膜的肿块。组织学分三级:Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例。结论 胃原发性鳞癌极其少见，临床诊断因无特异性表现较为困难，确诊必须依靠病理检查，治疗以手术为主，辅以化疗。
胃原发性鳞状细胞癌（SCC）是一种少见的胃特殊类型恶性肿瘤，其发病率仅占胃癌的1% ［1］ 。此病的病因学尚未确定。我们报告6例此病并结合文献进行临床和病理分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集临沂市肿瘤医院和我校教研室1972 年1月～2002年1月胃癌标本2640例，其中SCC6例，占0.2%。男4例，女2例。年龄39～71岁，平均55岁。上腹部隐痛、不适3例、消瘦及乏力2例，腹部包块1例，病程1.5～26个月。胃次全切根治术标本4例，全胃切除根治术标本1例，姑息性切除标本1例。6例中术前胃镜检查5例，确诊4例，漏诊1例。TNM分期:Ⅲa期3例，Ⅲb期2例，Ⅳ期1例。术后随访5例，失访1例。术后随访生存期为3～64个月。平均25.6个月。
1.2 方法 肿瘤取材4～10块，常规解剖切端淋巴结，石蜡包埋，HE染色。6例中5例作免疫组化CK染色及组织化学PAS染色。光镜下重新观察切片，组织学分型参照1990年WHO胃肿瘤病变组织学分类 ［2］ 。
2 结果
2.1 标本分型 肿瘤最大长径3.5～1cm，其中最大者为溃疡型10.0cm×7.0cm×4.0cm，位于胃体底小弯者3例，胃窦部小弯侧2例，胃体大弯侧1例。溃疡型4例，隆起型2例。
2.2 显微镜检查 瘤细胞呈巢状及不规则条索排列，并由纤维组织分隔，主间质分界清楚。瘤细胞大小不一致，胞 丰富，嗜伊红，核有异型性，可见核仁，核分裂象多见。细胞间桥明显，局部有细胞角化。根据组织学特点分为:Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级3例。肿瘤呈侵袭性生长，4例侵及浆膜，2例位于浆膜下。肿瘤周边粘膜上皮均为胃腺上皮成分，大部分萎缩，未见腺癌成分。1例有局部淋巴结转移。5例行免疫组化CK染色，癌细胞胞浆着色，为阳性，同时作组织化学PAS染色均为阴性。
3 讨论
胃原发性鳞癌十分少见。自Roueston和Trever（1905年）首次报道本病以来，国内先后报道近百例，其发病率约占胃癌的0.58%～1% ［1，3］ 。对其组织学起源，已提出了不同的见解 ［4，5］ :（1）发生于异位的鳞状上皮;（2）鳞状上皮化生;（3）由多潜能干细胞发生;（4）在原发性胃腺癌中鳞状成分的过度增生;（5）由食管下端鳞癌的局部延伸或转移Alshuler等 ［6］ 报道，在贲门小弯侧找到孤立的鳞状上皮岛。Won报道 ［7］ ，在食管缘与肿瘤之间找到正常的鳞状上皮，在一定条件刺激下发展为鳞癌。因此认为SCC来自胃粘膜内胚胎残留的鳞状上皮岛或由食管下端粘膜延伸或迷走至胃的鳞状上皮。对于SCC继发性延伸或转移到胃的见解已被多数学者排除。Boswell和Helwing ［8］ 报道，异位性鳞状上皮与SCC的发生无关，胃异位性鳞状上皮的发生原因不明，但相当少见。
胃鳞状上皮化生可继发于内外部某些有害物质的长期刺激，由此可发生SCC。Eaton和Tennekoon ［9］ 报道2例SCC发生于在胃粘膜受酸腐蚀损伤后的鳞状上皮化生的基础上而癌变。Callery ［10］ 等也报道1例SCC患者是在分化好的淋巴细胞性淋巴瘤介于性病化疗缓解后发生鳞状上皮化生的背景。也有人认为，鳞状化生是由先天性梅毒长期刺激引起的炎症反应所致 ［5］ 。因此，文献中多数病例证实鳞状上皮化生与SCC的发生密切相关。周建农［11］ 发现慢性胃炎有鳞状上皮化生现象，Boswell ［8］ 等曾在1例胃溃疡穿孔患者的溃疡边缘发现有鳞状上皮化生，在周素娟等 ［3］ 报道的胃鳞癌和腺癌的切片中观察到肿瘤周边粘膜有不同程度损伤，而在2例腺鳞癌中看到腺癌与鳞癌过度中存在有明显的腺癌鳞癌化。在我们的6例中，也有1例的切片中可见由腺体化生，经非典型性增生到发展为鳞癌的演变过程。这一现象也支持在腺上皮鳞化基础上进一步发生胃鳞癌的说法。目前多数学者支持这一观点，但也有许多病例在胃鳞癌及其周围组织中未见有鳞状上皮化生。对此有人提出:在鳞状上皮化生出现之前，肿瘤性上皮会少许消失 ［5，10］ ，这种设想也可能在许多病例中存在，但不是所有病例。
有些学者在对胃腺鳞癌的临床病理学和超微结构进行研究时，认为肿瘤起源于向腺癌分化的多潜能干细胞，而鳞状化生较晚，在许多病例中，腺体和鳞癌成分的生长方式有所不同。多数病例鳞状上皮成分超过腺体成分，最终几乎完全组成肿瘤的实体，近年来由超微结构获得初步证实。电镜下可见既含粘液又含张力纤维的中间细胞 ［12］ ，据此认为，SCC的组织起源有两种可能:（1）在原发性腺癌中的鳞状细胞成分过度生长，（2）胃鳞状上皮化生的恶性转移。总之，胃鳞癌的组织发生争论不一，有待进一步研究。
胃鳞癌的诊断标准目前文献上多数采用Boswell等 ［8］ 提出的诊断标准之一项或几项）:（1）角化细胞团伴癌株形成;（2）癌细胞呈镶嵌状，细胞界限清楚，有单个细胞角化或早期癌珠形成;（3）有明显的细胞间桥;（4）组织化学提示有角蛋白存在;（5）需排除食管下端鳞癌的直接侵犯或转移。本文6例符合上述诊断标准。3例肿瘤位于胃体底部，位置靠近贲门，但食管下端及贲门部鳞状上皮正常。与鳞癌组织之间有腺上皮分隔。2例位于胃窦部，1例位于胃大弯侧，上下切端均为胃腺上皮，未见残余癌组织。6例中术前 经胃镜检查5例，4例确诊为鳞癌。由于胃镜检查有局限性，且采取组织过少，因此，术前胃镜诊断固然很重要，但对于术后标本也应多取材多制片，仔细观察，排除腺鳞癌的可能，必要时行免疫组化或组织化学检查。
一般认为，胃鳞癌的预后要比腺癌好 ［6，12］ 。周建农 ［11］ 报道的6例，术后平均生存3.6年。本文6例，术后平均生存期3.2年。预后好坏取决于肿瘤的分期及治疗方法等因素的影响。
参考文献
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作者单位:276002山东临沂医学专科学校
（收稿日期:2004-02-20） （编辑李 木）