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我院中西医结合治疗皮肤病，独特的医疗技术吸引来全国各地的皮肤病患者，日门诊量平均为1500人次，年门诊量近50万人次，约占全市皮肤病患者的3/4，住院病床100张，临床医师约80余人。随着患者群的日益增加及学科的不断发展，医疗工作需要更多的医师充实到医疗队伍。临床住院医师这一潜在的医学人才的培养，关系到医疗队伍的整体素质和医院的医疗质量。因此，作为造就高素质医师队伍的基础工作—临床住院医师规范化培养是搞好人才培养的关键之一。
我院近三年分配本科生18名，我院以卫生部颁布《临床住院医师规范化培训大纲》为目标，开展临床住院医师规范化培训。按计划进行培训的为9人，其他中断了培训参加硕士研究生学位申请。见表1。
表1 我院临床住院医师规范化培训情况（略）
1 目前存在问题
1.1 主管部门管理职权不清晰，管理不到位 医院人事部、医务部、科教部三家同时在不同方面对住院医师进行管理，各部门管理不协调、不统一、不规范，且无详细的监督、考核评估机制，致使执行力度不够。
1.2 入院后直接定专科和轮转培养产生矛盾 住院医师规范化培训要求每位住院医师至少要轮转5个专业，这对完善住院医师的知识结构、拓宽知识面、强化系统医学的观念十分有益。然而，由于住院医师一分配到医院便确定了专科，这使他们的培养及成长受到影响。
1.3 研究生教育对临床住院医师规范化培训的冲击 近年由于国家在制定各项人才政策上，不断地向高学历倾斜以及就业的困难，导致住院医师对报考研究生产生强大的吸引力。因此，本科毕业生都把“考研”作为近期的努力方向。新分配来的本科毕业生在工作满1年后即参加下一年的研究生入学考试。一旦考取，导致住院医师规范化培训中断 ［1］ 。
1.4 临床技能考核流于形式 临床医学是一门实践科学，“三基”———基本知识、基础理论、基本技能，一直是对住院医师考核的重要内容。但由于种种因素的制约，使临床技能的考核流于形式。
1.5 研究生毕业医师的培训不规范 由于住院医师规范化培训主要针对的是本科毕业的医师，而研究生毕业的医师分配到医院时就定专业，未纳入住院医师规范化培训第一阶段的培训，绝大多数与同年资临床医生相比较，临床能力差。
2 建议与对策
为解决临床住院医师规范化培训在实施过程中存在的种种矛盾和问题，真正发挥住院医师规范化培训的作用，我院采取以下措施。
2.1 建立健全临床住院医师规范化培训组织管理机构 成立领导组、督导组、培训组及质量评估组。领导组由院长、业务副院长及科教部组成，负责全面领导、组织和管理。督导组由3名临床科室主任组成，负责制定培训轮转方案，督察和指导培训组工作，实施出科考核、阶段考核。培训组由各科正、副主任及代教老师组成，以《培训大纲》为依据制定出切实可行的各科培训计划与培训内容。培训组负责对住院医师具体的培训和平时轮转考核。第一阶段培训结束，各培训组向督导组申请住院医师的阶段考核。监察组负责规范化培训的质量控制，发现情况向考核领导小组汇报并提出改正意见。组织结构见图1。
图1 （略）
2.2 制定规章制度，减少“考研热”带来影响 2004年初统计，我院住院医师培训医师有50%的住院医师还没有完成第一阶段培训，便已考取研究生，造成他们规范化培训中断。有关资料表明:这些未完成住院医师规范化培训而考上研究生的人员，研究生毕业后，绝大多数与同年资的临床医生相比较，临床能力弱 ［2］ 。针对这种情况，我院制定“关于报考硕士研究生的补充规定”，住院医师需完成第一阶段培训，取得第一阶段培训合格后方能报考研究生，以解决“考研”带来的问题，并且研究生毕业后，完成住院医师第二阶段的培训。
2.3 明确培训要求及培训内容 包括职业道德、临床实践、专业理论知识和外语。业务培训以临床实践为主，理论知识和外语以自学为主。（1）培训方法:实行分阶段培训。第一阶段为3年，主要进行基础培训。轮转皮肤科各主要科室、病房和相关辅助科室，在学习有关基础理论知识的同时，重点接受临床基本技能训练。为保证培训效果，明确规定诊治病种和技能操作例数。要求的基础理论必修课有:统计学、文献检索、医学伦理学、医学心理学及科研设计等5门课程，参加天津市统一培训，学习结束后进行考核。其中一年到培训基地完成普内科、儿科进修。第二阶段为2年，主要进行专业培训，进一步加强本专业临床理论和技能的培训，学会独立处理本学科常见病、多发病及疑难病症。第一阶段考核合格，进入第二阶段培训，并有资格申请参加硕士学位课程学习。对第一阶段考核不合格者，不定专业方向，不允许参加硕士研究生考试，继续轮转直至通过考核 ［3］。（2）考核内容:主要考核是否具有规范的临床操作技能和独立处理本学科常见病和某些疑难病症的能力。包括:询问病史、体检技能、病历书写、临床操作、临床思维与分析问题的能力 ［4］ 。（3）考核方法:现场病例考核、操作考核、笔试等。
2.4 实施监督机制，控制临床住院医师规范化培训质量 随着临床住院医师规范化培训工作的不断开展，临床实践将会不断提出新问题。需要用PDSA方法进一步改进，每一个问题的解决过程，便是临床住院医师规范化培训制定完善的过程。
住院医师培训是医学生毕业后教育的主要阶段，对于培养高层次医师，提高医疗质量极为重要，我院将通过临床住院医师规范化培训，形成良好的人才培养机制，为医院的人才梯队建设提供合格的后备军。
参考文献
1 方娟，吴晓雯.住院医师临床技能评估方法探讨.卫生政策与管理，2003，2（2）:12-13.
2 王兴勇，肖农.住院医师规范化培训的思考与探索.继续医学教育，2003，17（4）:36-37.
3 戴军，陈素英，王征.浅谈我院对住院医师的培养及考核.中华医学实践杂志，2003，2（9）:859-861.
4 张元春，刘红卫.临床医学研究生教育与循证医学新模式.汕头大学医学院学报，2001，14（4）:300-301.
（收稿日期:2004-06-07）
（编辑秋 实）
作者单位:300021天津市长征医院科教科