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【摘要】 目的 评价美罗华联合化疗治疗耐药非霍奇金淋巴瘤的疗效、不良反应及影响预后的因素。方法 收集11例Ⅲ～Ⅳ期耐药非霍奇金淋巴瘤，其标本的CD20表达均呈阳性，Bcl-2的表达情况及病灶部位则各不同。观察美罗华联合不同化疗方案的疗效、预后、不良反应、骨髓中淋巴细胞的Bcl-2、CD20表达、血LDH变化，及可能影响疗效与预后的因素。结果（1）部分病例治疗仍有效。（2）伴有大瘤块及内脏受侵者预后均差。（3）治疗2周期、4周期后骨髓内CD20阳性淋巴细胞的数量被明显削减，与治疗前相比，变化差异有非常显著性（P<0.01），Bcl-2变化差异亦有显著性（P<0.05），但仅在预后好的病例中Bcl-2、CD20与血LDH可同步降低，且与疗效间有一致对应关系。结论 （1）美罗华仍有可能增加已耐药的非霍奇金淋巴瘤对某些未曾使用过的化疗药物的敏感性;（2）除患者体质、肿瘤类型及分期外，病灶部位、肿瘤大小也可决定预后。内脏受侵和巨大瘤块（直径>8cm）均为不良因素。（3）在预测疗效方面，治疗后骨髓CD20及Bcl-2与血清LDH的一致变化比各自单独改变和治疗前的初始状态更为重要。
关键词 恶性淋巴瘤 化学疗法 免疫疗法 Bcl-2 CD20
Analysis of efficacy of treatment with rituximab associafed with chemotherapy in11refractory non-Hodgkin lymphoma
Li Kai，Liang Yan，Huang Chun，et al. Affiliated Cancer Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin300060.
【Abstract】 Objective To observe the therapeutic efficacy and adverse effects of rituximab combined with chemotherapy in refractory non-Hodgkin lymphoma（NHL），evaluate the possible factors deciding the efficacy and prognosis.Methods 11cases ofⅢ～Ⅳrefractory NHLwere enrolled into the trial，and the expression of CD20in all cases are positive whereas the expression of Bcl-2and sites of tumors are different.The efficacy，prognosis，and adˉverse effects of combination of rituximab and chemotherapy were observed;simultaneously，the expression of Bcl-2and CD20of lymphocytes in marrow and values of LDH in serum were measured before，during and after the whole combination therapy.Then，some elements probably deciding the efficacy and prognosis were analyzed.Results （1）Objective response could be achieved within short term in some cases.（2）Poor prognoses were observed in the cases with giant tumor mass and visceral invasion.（3）Amount of CD20 + lymphocyte in marrow was cut down after2～4therapeutic cycles，discrepancy between pre-and post therapy is significant（P<0.01），similar to the ifference of Bcl-2（P<0.05）.However，only in the cases of good prognosis，Bcl-2，CD20and serum LDH presented synchroˉnizing decrease.Conclusion （1）Sensitization to some chemotherapy drugs and protocols（including CHOP and cisˉplatin-based regimens）never administrated before could be enhanced by rituximab in some refractory NHL.（2）Beˉsides ECOG，pathological type and clinical stage of NHL，the sites and size of tumor are crucial factor to determine the prognosis.Giant tumor mass（r>8cm）and visceral invasion are both important elements for poor prognosis.（3）The change of either expression of Bcl-2or CD20of lymphocytes in marrow or serum LDH value between pre-and post-therapy could correlated with efficacy in some degree，nevertheless，their“synchronizing moving”，similar with serum LDH，are more reliable to predict prognosis than their pre-therapeutic situations and individual change during therapy of everyone.
Key words lymphoma chemotherapy immunotherapy Bcl-2 CD20
非霍奇金淋巴瘤（NHL）是恶性淋巴瘤中的常见类型，通常对化疗敏感，但也易抗拒药物。经两种常用方案治疗2～3个周期仍无效者可认为是耐药淋巴瘤，其原因十分复杂，涉及肿瘤细胞对药物排出增加、DNA修复、细胞凋亡减弱等。因此，增加凋亡而提高治疗敏感性一直是研究热点。
2300020中国医学科学院血液学研究所、血液病医院美罗华（Rituximab）是淋巴瘤细胞表面抗原CD20的单克隆抗体，可特异性与之结合、抑制转录活化蛋白3（STAT3）活性、诱发凋亡 ［1］ 国内、外多报道美罗华联合化疗可提高初治NHL的疗效、延长生存，但对于治疗耐药NHL的效果及影响预后的因素研究甚少。本文观察了美罗华联合化疗治疗11例耐药NHL的疗效、不良反应及影响预后的因素，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择从2002年5月～2003年6月就诊的14例耐药非霍奇金淋巴瘤，可评价者11例，特点见表1（略）。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案 美罗华（375mg/m 2 ）静注第1天，化疗于第三天开始，如既往未使用过CHOP方案则联合CHOP，否则联合EP、ICE等含铂类方案。21～28天为一周期，两个周期后评价短期疗效，如达PR，尽可能继续治疗。
1.2.2 疗效及不良反应评价 短期疗效以CR、PR、NC及PD评定，CR+PR为有效;长期疗效以TTP（肿瘤进展时间）和病例存活时间评定。不良反应依WHO标准确定，记录治疗中的最严重反应。
1.2.3 血LDH检验 采用常规方法（速率法）检验，正常值为114～240U/L。
1.2.4 CD20及Bcl-2检验 淋巴瘤组织标本经福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片5μm。另分别于治疗前，治疗2周期后，4周期后采集患者抗凝骨髓5ml，经Ficoll分离液分离出MNC，离心涂片。采用链酶素抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法（Streptavidin peroxides conjugated method，SP法）测定。免疫组化试剂盒购自福州迈新公司，Bcl-2、CD20单克隆抗体购自美国Santa-Cruz及北京中山生物技术公司。Bcl-2、CD20的表达水平根据细胞阳性率分为（-）～（++），阳性细胞数<20%为（-），20%～50%为（+），>50%为（++）。
1.2.5 分析外周血T、B淋巴细胞亚群 分别于治疗前、治疗2及4周期后采集患者抗凝血2ml，采用EPICS XL型流式细胞仪分析CD3 + 、CD4 + 、CD8 + 、NK、CD19 + 和CD20 + 淋巴细胞亚群比例（以百分率表示），11例患者的每份标本均重复测定3次，然后取其均值±标准差表示。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件包，针对数值数据采用t检验，对分类变量采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 短期疗效及血LDH变化 使用2个周期化疗4例，2个周期以上7例，平均3.9个周期;联合使用美罗华2～5个周期，平均3.19个周期。11例中CR1例，PR3例，NC3例，PD4例，总有效率37%。8例治疗前血LDH高于正常值，升高幅度约57%～154%，平均为95.6%。有效4例治疗后下降50%～75%，平均63.75%;进展4例升高200%～300%，平均升高256.75%，见表1。内脏受累3例肿瘤均PD、血LDH升高、肝、肾功能衰竭。伴有大肿块的4例中PD、NC各2例。骨髓受累3例中PR2例，PD1例;无上述情形的3例中CR、PR、NC各1例。
2.2 长期疗效 到统计时为止，生存期2.5～12个月，平均5.05个月。累及内脏3例均于3个月内死亡。伴有大肿块的4例生存期3～5个月，平均3.25个月;无大肿块和内脏受累的5例生存期5～12个月（2例仍存活，随访中），平均7.6个月。在治疗有效的4例中，CHOP方案治疗的2例无肿瘤进展，含铂类方案治疗2例的肿瘤进展时间分别为4和7个月。
2.3 标本及骨髓中淋巴细胞的CD20、Bcl-2表达及变化 CD20和Bcl-2阳性信号为棕黄色，位于细胞浆，如图1、2。治疗前、后的表达及变化见表2。治疗前与2周期、4周期后骨髓内淋巴细胞CD20的差异有非常显著性（P<0.01），Bcl-2差异亦有显著性（P<0.05），如表2。图1 Bcl-2阳性表达 图2 CD20阳性表达表2 骨髓淋巴细胞CD20和Bcl-2治疗前、后的表达 （略）
2.4 外周血淋巴细胞亚群变化 11例患者治疗前CD3 + 、CD4 + 、CD8 + 和NK细胞细胞亚群分别为（52.2±3.5）%、（35±2.5）%、（24.3±4.7）%和（18.5±5.2）%，与治疗2周期、4周期后相比，差异无显著性（P>0.05）;治疗前CD19 + 、CD20 + 细胞分别为（40.2±4.7）%、（52.5±4.8）%，治疗2周期后为（2.5±1.5）%、（5.5±1.5）%，差异有非常显著性（P<0.01），4周期后降为极低。
2.5 不良反应 Ⅱ度以上血液系统毒性9例、Ⅲ度以上5例、Ⅳ度4例。中性粒细胞减少为多，经集落刺激因子治疗均可恢复。2例输注血小板。Ⅲ度消化道毒性4例，Ⅱ度肝功能损害3例。
3 讨论
3.1 美罗华对化疗药物的增敏作用 美罗华联合化疗初治滤泡性NHL有效率可达90%以上，单用美罗华也可达50%以上 ［2］ 。弥漫大细胞型达76%、2年无瘤生存率分别为57%和38% ［3］ 。大剂量美罗华治疗复发的侵袭性NHL有效率仍达30%左右 ［4］ 。与化疗药物作用不同，它削减各增殖周期的CD20阳性表达细胞、使G 0 期细胞进入增殖而被药物杀伤。多联合CHOP方案，也有增加其它药物（如VP-16、isplatin，MTZ，Fludarbin）效果的报道 ［5］ 。它与激素协同还可将肿瘤细胞阻滞于G 1 期而发生凋亡 ［6］ ，提示可能对多种药物增敏。我们观察11例中有效4例（CHOP2例，EP及ICE各1例），说明尽管病期较晚，其对未用过的CHOP和含铂方案仍可能有增效作用。在有效病例中，CHOP方案平均生存9个月，至今未出现肿瘤进展，含铂方案平均生存7.5个月，平均肿瘤进展时间5.5个月，提示一旦治疗有效，CHOP方案的远期效果可能仍强于含铂方案。但含铂类方案与CHOP一般无交叉耐药，可作为CHOP耐药后的理想补救方案。因此，虽美罗华与CHOP联合最多，但其是否能增加含铂方案疗效、或有无结合二者优势的新方案可用，仍值得继续观察。
3.2 可能影响美罗华增敏效果及肿瘤预后的因素 本组病例总有效率为37%，与文献报告相仿 ［4］ 。已有报道证实美罗华联合化疗的效果与患者ECOG评分、病理类型和临床分期有关 ［7，8］ 。但在此11例中，滤泡性NHL仅2/5例有效，并不优于其他（如淋巴浆细胞样NHL为2/3例），提示影响耐药NHL预后的因素可能与早期、初治时不同。以下主要讨论这些因素。
3.2.1 肿瘤的体积与侵犯部位 有报道美罗华对合并巨大瘤块（r>10cm）的淋巴瘤疗效仍达43% ［9］ 。临床上初治淋巴瘤巨大肿块的迅速缩小也不罕见。但此11例中，一旦r>8cm，疗效即差，可能与本组肿瘤已复发、耐药有关。另外，如有内脏受侵，治疗中往往出现其他瘤灶缩小明显、内脏瘤块增大的“分隔综合征（Compartment Syndrome） ［10］ ，危及脏器功能。说明一旦内脏受侵，预后也会很差。
3.2.2 CD20阳性表达率和变化 CD20阳性细胞是美罗华的靶细胞，在总细胞中的比例应影响疗效。目前国内多采用定性方法对其检验，我们用半定量方法比简单定性更为精确。结果表明，尽管肿瘤对化疗耐药，美罗华仍成功地削减了骨髓中的CD20阳性细胞、且用药越长、削减越多。但却仅在无内脏受累和大瘤块者才可获较好疗效，否则，往往出现LDH升高、肿瘤（特别是节外病灶）进展的“临床-检验分离现象”。这是否说明骨髓、内脏和大瘤块中淋巴细胞的CD20表达和治疗反应性有别，值得继续观察。
3.2.3 Bcl-2阳性表达率和变化 美罗华与CD20结合可减少IL-10产生、下调Bcl-2造成凋亡 ［1］ 。Bcl-2为重要的抗凋亡基因，尽管尚存某些争议 ［11，12］ ，但一般认为其表达与NHL的耐药及不良预后有关 ［13］ ;但在此11例中，2例表达阴性、侵及内脏者预后差，2例阳性、侵及骨髓者治疗后能持续转阴、生存长，提示可能其动态变化比初始状态更为重要。也确有报道治疗后骨髓中Bcl-2转阴越早、维持越长，预后越好14］ 。另外，p53、Ki-67的表达水平也可影响NHL的预后 ［15］ ，说明没有单一的决定性因素。我们的观察提示，治疗后CD20、Bcl-2与LDH变化的一致性更为重要。
3.3 美罗华对其他淋巴细胞亚群的影响 未观察到美罗华治疗对CD4 + 、CD8 + 及NK细胞亚群的影响，提示美罗华不影响整体淋巴细胞亚群分布和机体免疫功能。
3.4 美罗华联合化疗的不良反应评价 本组病例的血液及非血液系统毒性均未危及生命，说明如体质较好，美罗华联合化疗仍可用于晚期NHL。
4 结论
（1）美罗华可以增加耐药淋巴瘤对化疗药物的敏感性，用于治疗晚期NHL。（2）除年龄、ECOG评分、病理类型、既往疗效和临床分期的影响外，内脏受侵和巨大瘤块为决定预后的重要不良因素。（3）骨髓中淋巴细胞的Bcl-2、CD20表达和血LDH水平的动态变化仍与疗效有关，但只有三者一致变化时才能较好地预测预后。
参考文献
1 Steve Alas，Benjamin Bonavida.Rituximab inactivates signal transducer and activation of transcription3（STAT3）activity in B-Non-Hodgkin’s lymphoma through inhibition of the interleukin10autocrine/paracrine loop and results in down-
regulation of Bcl-2and sensitizaˉtion to cytotoxic drug.Cancer Reseach，2001，61:5137-5144.
2 John D Hainsworth，Howard A Burris，Lisa HMorrissey，et al.Rituximab monoclonal antibody as initial systemic therapy for patients with low-grade non-Hodgkin lymphoma.Blood，2000，95:3052-3056.
3 Bertrand Coiffier，Eric Lepage，Josette Briere，et al.CHOP Chmotherapy plus rituximab compared with CHOP alone in elderly patients with difˉfuse large-B-cell lymphoma.N Eng1J Med，2002，24（346）:235-242.
4 Bertrand Coiffier，C Haioun，N Ketterer，et al.Rituximab（Anti-CD20monoclonal antibody）for the treatment of patients with relapsing or reˉfractory aggressive lymphoma:a multicenter phaseⅡstudy.Blood，1998，15（92）:1927-1932.
5 Steve Alas，Christos Emmanouilides，Benjamin Bonavida.Inhibition of interleukin10by rituximab results in own-regulation of bcl-2and sensitization of B-cell non-Hodgkin’s lymphoma to apoptosis.clinical Cancer Reseach，2001，7:709-723.
6 Andrea L Rose，Barbara E Smith，David GMaloney.Glucocorticoids and rituximab in vitro:synergistic direct antiproliferative and apoptotic efˉfects.Blood，2002，100:1765-1773.
7 P Meusers，J Hense.Management of mantle cell lymphoma.Ann Hemaˉtol，1999，78:485-494.
8 JM Foran，D Cunningham，B Coifier，et al.Treatment of mantle-cell lymphoma with Rituximab:Analysis of factors associated with response.Annals of Oncology，2000，11:117-121.
9 TA Davis，CA White，AJ Grillo-lopez，et al.Single-agent monoclonal antibody efficacy in bulky non-Hodgkin’s lymphoma:results of a phaseⅡtrial of Rituximab.Journal of Clinical Oncology，1999，17（6）:1851-1857.
10 Solal-Celigny P，Salles G，Brousse N，et al.Rituximab as first-line treatment of patients with follicular lymphoma（FL）and a low-burden tumor:clinical and molecular evaluation.Blood，1999，94:2802.
11 Yazici H，Saip P，Inan S，et al.Investigation of the molecular changes during chemotherapy in non-Hodgkin’s lymphoma.Res Commun Mol Pathol Pharmacol，1998，100（3）:301-311.
12 Naresh KN，Banavali SD，Bhatia KG，et al.Expression of p53and bcl-2proteins in T-cell lymphoblastic ymphoma:prognostic implicaˉtions.Leuk Lymphoma，2002，43（2）:333-337.
13 Apostolidis J，Gupta RK，Grenzelias D，et al.High-dose therapy with autologous bone marrow support as consolidation of remission in follicuˉlar lymphoma:long term clinical and molecular follow-up.J Clin Onˉcol，2000，18（3）:527-536.
14 Philippe Colombat，Gilles Salles，Nicole Brousse，et al.Rituximab（anti-CD20monoclonal antibody）as single first-line therapy for patients with follicular lymphoma with a lowtumor burden:clinical and molecuˉlar evaluation.Blood，2001，97:101-106.
15 Krugmann J，Dimhofer S，Gschwendther A，et al.Primary gastrointestiˉnal B-cell lymphoma.a clinicopathological and immunochistochemical study of61cases with an evaluation of prognostic parameters.Pathol Res Pract，2001，197（6）:385-393.
（收稿日期:2004-06-24）作者单位:1300060天津医科大学肿瘤医院 （编辑守 中）