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【摘要】 目的 探讨胰岛素分泌或胰岛素敏感性对空腹血糖升高和葡萄糖耐量异常的影响。方法 281例参试者根据OGTT将其分组。通过测定胰岛素水平和30min胰岛素与血糖之比（I/G30）来评价参试者胰岛素分泌，通过葡萄糖稳态模型［HOMA］评价参试者胰岛素敏感性。结果 IFG与IGT之间相关性差:IFG组仅36%（30/84）有IGT，而IGT组62%（49/79）无IFG。与正常糖耐量组相比，IFG组有更严重胰岛素抵抗（HOMA-IR值2.64±0.08VS1.73±0.03，P<0.0005），在OGTT时有较大的胰岛素分泌反应（P=0.0001）。与IFG组相比，IGT组有较低的I/G30增加（13.8±1.7VS21.7±1.7，P=0.0008）。与IGT组相比，轻度糖尿病组胰岛素分泌显著受损，不再能代偿胰岛素抵抗和血糖水平的升高，当从NGT到IGT再到糖尿病，发现胰岛素敏感性有进行性下降（P<0.05），而胰岛素分泌呈倒“U”形。结论 基础胰岛素抵抗的特点是IFG同时有代谢综合征的其他特点，而IGT则是面对血糖升高有受损的胰岛素分泌，当B细胞功能绝对失代偿时，病人就表现为从IGT向糖尿病转变。
关键词 葡萄糖耐量试验 空腹血糖受损 糖耐量受损 胰岛素分泌 胰岛素抵抗
Research on insulin secretion and sensitivity in relation to glucose tolerance
Feng Wenkai，Chen Hong，Ding Li
First Hospital of Yangzhou，Jiangsu225001.
【Abstract】 Objective It is clear whether IFG and IGT differ with respect to insulin secretion or sensitivity.To address this question，we carry out the following studies.Methods We estimated insulin secretion（by measuring both insulin levels and the ratio of insulin-to-glucose levels at30min intervals I/G30）and insulin sensitivity（by using the homeostasis model assessment［HOMA］index）from an oral glucose tolerance test in281individuals who had varying degrees of OGTT.Results There was poor concordance between IFG and IGT:Only36%（30/84）of thesubˉjects with IFG had IGT，whereas62%（49/79）of the subjects with IGT did not have IFG.Compared with subjects with normal glucose tolerance（NGT），subjects with IFG were more insulin resistant（HOMA-insulin resistance［IR］values2.64±0.08VS.1.73±0.03，P<0.0005），had greater insulin responses during an OGTT（P=0.0001）.Compared with subjects with IFG，subjects with IGT had a lower incremental30-min insulin-to-glucose ratio during an OGTT（13.8±1.7VS.21.7±1.7，P=0.0008）.Compared with subjects with IGT，subjects with mild diabetes（fasting plasmaglucose levels<7.8mmol/L）showed markedly impaired insulin secretion that could no longer comˉpensate for IR and elevated glucose levels.A progressive decline in insulin sensitivity was observed when moving from NGT to IGT and to subjects with diabetes（P<0.05），whereas insulin secretion followed an inverted U-shaped form.Conclusion IFG is characterized by basal IR and other features of the metabolic syndrome，whereas subjects with IGT have impaired insulin secretion in relation to glucose concentrations.An absolute decompensation ofβ-cell funcˉtion
characterizes the transition from IGT to mild diabetes.
Key words glucose tolerant test impaired fasting glucose impaired glucose tolerance insulin secretion insulin resistance
在葡萄糖耐量异常（IGT）患者中仅部分人有空腹血糖升高，这些人与仅有空腹血糖升高（IFG）者在代谢紊乱方面有无区别?为了阐明这些问题，我们比较了IFG和IGT患者的胰岛素分泌（通过测定OGTT前30min胰岛素增量反应）和胰岛素敏感性（用HOMA测定），以期阐明这些问题。
1 资料与方法
1.1 一般资料 门诊近两年（2001～2002年）的企事业单位体检人员，受试者根据空腹及餐后2h血糖将糖耐量试验分成不同阶段。病人分类:IFG组:FPG6.1～6.9mmol/L;PBG<7.8mmol/L。IGT组:FPG<6.1mmol/L;PGB<7.8～11.1mmol/L。IFG/IGT组:FPG/PBG为6.1～6.9/7.8～11.1 mmol/L。FPG7.0～7.7mmol/L为轻度糖尿病，腰围（W）测定:站立位用软尺在肋下缘至髂嵴中点测定。臀围（H）测定:取股部最宽部。腰臀围比（WHR）:W/H。体重、身高测量时不穿鞋只穿单衣。
1.2 方法 HbA 1 C、胆固醇、HDL-C和TRG均清晨空腹抽血，所有参试者及糖尿病空腹血糖<11.1mmol/L者均做标准75g葡萄糖耐量试验，在0、30、60和120min抽血测定血糖及血浆胰岛素的水平。
我们用OGTT早期30min胰岛素增加反应（I 30 ）及其与适时血糖之比（I/G30）作为胰岛素分泌指数，用空腹血浆胰岛素浓度和HOMA-IR指数作为胰岛素敏感性:FPG（mmol/L）×空腹胰岛素（FI）（mU/L）/22.5。血浆葡萄糖用糖氧化酶法;血浆胰岛素测定用放免法，批内变异系数9%。
1.3 统计学方法 所有资料用M±SD或M±SE表示;血浆胰岛素及葡萄糖用log转换。组间差异用配对t检验。P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 糖耐量情况和临床特点 根据WHO新诊断标准检 查，血糖正常者（NGT）50例，糖代谢受损者（IFG和/或IGT）133例，轻度糖尿病（FPG7.0～7.7mmol/L）30例，糖尿病（老指标FPG≥7.8mmol/L）68例。
2.2 不同程度糖耐量的临床特点 见表1 133例糖代谢受损者（IFG和/或IGT）中，仅30例IFG、IGT并存（22.6%）。在IFG组54例无IGT（64%），而在IGT组49例无IFG（62%）。表1显示各组的临床特点:平均年龄、BMI和WHR从正常血糖组到糖尿病组进行性增加（P<0.05）。另外，TRG增加而HDL-c减少，而且OGTT恶化（P<0.05）。与NGT组相比IFG组WHR、TCH及TRG均明显升高（P<0.0005）。
表1 不同程度糖耐量的临床特点（略）
注:M±SD; △ P<0.05与NGT比; ▲ P<0.05与IFG比; ★ P<0.05与轻度糖尿病比。
2.3 胰岛素分泌 见表2。表2示5组OGTT时的胰岛素反应。从NGT组到IGT组胰岛素反应进行性增加，然后随着血糖升高而下降。IFG患者OGTT的胰岛素反应相似于NGT，但在较高水平。相反在IGT患者则相似于糖尿病的胰岛素反应，也在高水平。
表2 OGTT时的胰岛素反应（略）
注:OGTT时的胰岛素反应（n=281），FPG>7.8mmol/L为糖尿病（DM），FPG7.0～7.7mmol/L为轻度糖尿病（mildDM）。
2.4 胰岛素反应增加，胰岛素组敏感性 见表3。
在OGTT开始30min，IFG和IGT组胰岛素反应的增加（I 30 ）高于NGT组;在轻度糖尿病组则开始下降。
当胰岛素分泌以相应葡萄糖浓度表示时（I/G30），从NGT和IFG组到IGT和糖尿病组则有进行性下降。虽然IFG和NGT组有几乎相同的I/G30值，但IGT组与IFG组相比显著降低（13.8±1.7VS21.7±17P=0.0008）。
I 30 值在IFG/IGT患者（832±28）也高于单纯IFG（760±21）或单纯IGT（743±21）组。然而当测定与葡萄糖反应的关系时（I/G30），IFG/IGT组胰岛素反应则低于IFG（15.6±0.8VS21.7±1.7，P=0.003）。
胰岛素敏感性:与NGT者相比IFG者有较高HOMA-IR指数，说明胰岛素抵抗较重（2.64±0.08VS1.73±0.03，P<0.005），空腹胰岛素浓度也较高（9.09±0.4VS8.2±0.1mu/L，P<0.0005）。IFG和IGT组胰岛素敏感性差异无显著性。此外，IFG/IGT组（3.59±0.12）比孤立IFG（2.64±0.08，P<0.005）和IGT（2.36±0.09，P<0.005）有较高的HOMA值。
表3 各组在OGTT开始后I 30 、I/G30、HOMA-IR的情况（略）
注:I 30 在OGTT时30min胰岛素的增加，M±SE ▲ P<0.0005 NGT与IFG比，IGT与mDM和DM比I/G30;M±SE ▲ P<0.005 IGT与IFG和NGT比HOMA-IR;HOMA评估胰岛素敏感性M±SE， ▲ P<0.0005 NGT与IFG比，mDM和DN比
3 讨论
我们的结果表明IFG和IGT代表了两种不同人的糖代谢紊乱，在这些人的糖代谢紊乱中，B细胞功能异常和胰岛素抵抗所起作用各不相同。IFG患者仅36%有餐后2h血糖上升，而IGT患者仅有38%FPG水平升高。因此，如果单考虑FBG，则37%独立餐后2h血糖高者（IGT）要漏诊，IFG与IGT一致性差。
虽然一般认为显性2型糖尿病有B细胞功能异常，但在糖耐量降低的进展过程中，功能异常发展是不确定的。大量研究支持胰岛素作用减弱是重要的可识别的缺陷，存在于有2型糖尿病危险的 ［1］ 和B细胞功能逐渐走向异常、仅表现为空腹血糖升高的患者中 ［2，3］ 。另一方面，在显性糖尿病发生前也可找到胰岛素分泌缺乏方面的证据 ［4］ 。与NGT相比，IFG患者HOMA-IR指数显著恶化（P<0.00005），因此，似乎IFG的重要决定因素是胰岛素作用减弱而不是B细胞功能受损。值得注意的是在本研究中IFG患者餐后2h血糖正常（6.4±0.02mmol/L）。在吸收后状态，葡萄糖吸收主要发生在胰岛素依赖组织 ［5］ 。其结果，空腹血糖水平高低主要取决于内源性葡萄糖产生 ［6］ 。因此，肝胰岛素敏感性缺陷为主者易表现出空腹高血糖（IFG）。HOMA值就是立足于基础状态，因此可以考虑反应基础或肝胰岛素敏感性。虽然未直接测定肝糖输出，但HOMA资料可以代表肝胰岛素敏感性。除了胰岛素抵抗，IFG和NGT相比，TRG、TCH显著升高，而HDL-c降低，这些征象与WHR升高，支持IFG患者显示代谢综合征的几个特征，并认为存在糖尿病和冠心病的高度危险 ［7］ 。
与IFG相比IGT患者I/G30反应较低。已经有多个作者指出I/G30低值有从NGT发展成IGT和从IGT发展成糖尿病的危险 ［8］ 。虽然IGT患者B细胞功能异常的自然过程尚不清楚，作为原发性分泌亢进或胰岛素抵抗结果，长时间的高胰岛素血症可导致B细胞功能衰竭 ［9］ 。当IFG发展至IGT时，代谢进行性恶化，支持IFG和IGT代表了糖尿病自然病程的两个不同阶段，IGT比IFG更接近糖尿病这样一个终点。关于这一点，与近来报道IGT比IFG预测未来糖尿病更有价值相一致 ［8］ 。
当从正常糖耐量到糖尿病时，其B细胞功能有显著下降。值得注意的是这时HOMA-IR增加3.6倍，胰岛素敏感性下降超过30%，这是在17个pima印第安人从NGT发展成糖尿病的进行性观察得出的结果 ［9］ 。
而IGT是以相对于血糖水平有胰岛素分泌缺陷和不同程度IR。轻度糖尿病特点是B细胞功能显著受损害，这意味着B细胞功能的starling曲线失代偿发生在餐后2h血糖浓度在9.5～10.0mmol/L ［10］ 。大多数IGT患者餐后2h血糖超过这一水平时，将发展成糖尿病，B细胞功能绝对失代偿。
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（收稿日期:2004-05-31）
（编辑李 木）
作者单位:225001江苏省扬州市第一人民医院