点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨结核相关疾病与死亡的关系。方法 回顾性分析107例结核病住院死亡病历，就其相关疾病情况进行整理、统计分析。结果 结核病死亡患者中60岁以上患者占72.9%，多数有合并症;痰菌阳性者占87.1%;60岁以下组好发结核并发症。结论 结核病死亡患者以老年男性为主，痰菌阳性比例高，结核病合并症是高危因素，并发症是60岁以下患者主要死亡原因。
关键词 肺结核 合并症 痰菌 并发症 死亡原因
Mortality of tuberculosis:Analysis of107cases
Yin Hongyun，Xiao Heping，Wu Furong
Shanghai Pneumology Hospital，Shanghai200433.
【Abstract】 Objective To investigate the relationship between pulmonary tuberculosis（PTB）mortality and related diseases.Methods Retrospectively studying107inpatients’histories of PTB deaths，data were analyzed with age，sex，course of disease，sputum tubercle bacilli，complications and concomitants.Results The rate of the PTB deaths over60years old is72.9%，majority of which were complicated with respiratory diseases，cardiovascular disˉeases，diabetes mellitus and serious infection.Sputum positive rate is87.1%.Patients under60years tended to occur tuberculous concomitants，such as pneumothorax，emptysis，tuberculosis meningitis，etc.Conclusion The PTB deaths are mainly the aged male patients.There is high sputum positive rate.The complications are their risk factors.The conˉcomitants are vital causes of death in PTB patients under60years old.
Key words pulmonary tuberculosis complication sputum tubercle bacilli concomitant cause of death
据统计全球每年约有180万人因结核病死亡，在死亡原因中居前十位 ［1］ 。控制结核病对人类身体健康的危害已十分紧迫。根据结核患者死亡前年龄不同、危险因素差异，积极制定合理有效救治措施。做好应急准备，预测病情发展势态显得十分重要。我院1998年11月～2003年3月收治了107例结核病病故患者。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 查阅于1998年11月～2003年3月在上海市肺科医院因结核病住院死亡的107例患者的住院病历，男91例，女16例;年龄4～94岁，平均年龄（65±17）岁。
1.2 方法 （1）逐一查阅107例住院死亡患者病历，对性别、年龄，结核病程、痰菌情况及合并症、并发症开展统计。 （2）依患者年龄划分为两组，≥60岁组（老年组）和<60岁组，并对两组的并发症、合并症及死亡原因作比较。
1.3 统计学方法 t检验、卡方检验。
2 结果
2.1 查阅结果 107例死亡患者中男91例（85%），女16例（14%），男女之比为6∶1;老年组结核病中位病程为2个月，60岁以下者为6个月;平均年龄（65±17）岁，年龄分布见图1。
2.2 一般情况 见表1。
2.3 合并症、并发症人数及比例 见表2。
2.4 死亡原因 见表3
表1 一般情况年龄（略）
图1 死亡者年龄分布（略）
表2 合并症、并发症人数及比例（略）
表3 死亡原因（略）
3 讨论
结核病是一种古老的传染病，从远古时代就伴随着我们，是人类长期的掠夺者，严重危害着人们的健康，目前仍是我们重点控制的重大疾病之一。每年结核病死亡人数为各种传染病死亡人数之首。我国的患病人数居世界第二，仅次于印度。结核病死亡率呈稳定下降，但仍然很高，现每年约有15万人死于结核病。分析本文病例资料显示如下特点。
3.1 老年组特点 （1）男女之比为6∶1;死亡患者年龄曲线分布（无HIV影响），在60～90岁之间形成一个高峰。60岁以上者78例，占72.90%。结核病死亡以老年男性为主，年龄分布趋于老龄化与国内外报道相近 ［2，3］ 。（2）常见的合并症有COPD、急慢性心功能不全、心律失常、糖尿病，老年组合并COPD者（53.85%）明显高于60岁以下者（6.90%）两组比较差异有非常显著性（P<0.01）。（3）老年肺结核病合并重症感染和因此而死亡者发生率高。
老年组结核中位病程为2个月，平均病程变异范围大，一部分老年患者由青中年时患病反复发作迁延至老年，耐药发生率高，病程长达几十年，结核性支气管扩张、肺气肿等终末肺严重影响了心肺功能。但尚有半数以上的患者为初次发病，老年男性患者COPD、心血管疾患发生率高，结核感染后症状不典型，无明显午后低热、盗汗、血痰等。加之老年人免疫力低下（尤其有糖尿病者）结核菌素皮试和结核抗体常常呈阴性，影像学检查不典型。在常规治疗效果不佳、病情恶化后，考虑到是否有结核感染的可能，行痰结核菌检查阳性才得以确诊，已经丧失了早期治疗的机会。因此老年合并症多、易误诊 ［4］ 。
糖尿病患者为结核易感人群，有随年龄增加而增高的现象。糖尿病肺结核90%以上表现为中、重度者，其X线影像以大片状或多发小片状浓密影、空洞为主要表现，肺结核预后与血糖控制有密切关系 ［5］ 。糖尿病肺结核患者除因结核病进展死亡外，尚有低血糖发作、酮症酸中毒所致。由于老年肺结核患者免疫功能下降以及上述合并症共存，常常合并难以控制的多重感染，进一步加重了原有肺、心功能不全。因此，合并呼吸、心血管、糖尿病症老年肺结核患者死亡率高。
3.2 60岁以下年龄组特点 结核并发症增多、复治和耐药比例高 ［2，6］ 。结核菌即不产生内毒素也不产生外毒素和水解酶，它的致病性一方面引起组织坏死，另一方面机体免疫反应造成组织损害，老年人为结核所致原发性损害明显，而60岁以下者为继发性损害多见。
其原因:（1）60岁以下年龄组在病程中活动范围及力度均高于老年组，咯血和气胸并发症相应增加。（2）60岁以下组患者中位病程为6个月，平均病程变异范围相对小，复治及耐药（特别耐多药）比率亦相对高于老年组。耐药的发生除对结核病的认识不足、治疗不正规外，近些年原发耐药菌株的增加也是初治耐药增多以及复治的重要原因。结核病久治不愈肺组织结构破坏、空洞形成、支气管扩张等引起结核性脓气胸或致命性大咯血。长期的结核病史不仅使患者严重营养不良，也导致结核性终末肺引发肺心功能不全，而且容易合并多种病原体特别是耐多种抗生素细菌和霉菌的混合感染。（3）糖尿病虽然老年人常见，但近年来肺结核合并糖尿病亦有年轻化趋势。糖尿病患者的免疫损伤是多方面的，并发糖尿病的肺结核患者的痰菌阳性率、治疗失败率及空洞率均显著高于单纯肺结核患者，且易发生耐药或耐多药。
3.3 无年龄倾向表现者 （1）结核性脑膜炎或脑膜脑炎仍然是肺外结核的主要死亡原因。（2）消化道出血致死亡者占9.38%，既往很少报道。（3）自身免疫性疾病、器官移植或其他疾病需糖皮质激素或免疫抑制剂治疗者感染肺结核、抗结核治疗中不明原因严重过敏性皮炎导致死亡者已不罕见。据有关报道，近几年来由于医疗技术水平的提高，结核性脑膜炎发病率有下降趋势，但仍为肺外结核的主要死亡原因，除脑部为中枢器官具有重要的生理功能外，耐药结核菌是否导致治疗不理想有待进一步研究。治疗过程中消化道出血的原因可能与患者原本存在或潜伏胃肠疾患有关，抗结核药物诱发或药物或严重药物过敏直接导致胃肠溃疡，最后引起消化道慢性出血全身衰竭或急性大出血休克死亡。这一点已引起结核科医务工作者高度重视。 非HIV所致的免疫损伤（如肾病综合征、多发生于女性的SLE、白血病等和各种脏器移植后的免疫抑制治疗），在结核病患者中越来越常见。这部分人群结核感染后，不但原发病不能得到有效治疗，全身多脏器功能损害，而且结核病情迅速发展难以控制。
由此可见，老年男性，合并COPD、心血管疾患、糖尿病、肺部重度感染、结核菌耐药、免疫机制损伤是结核发病和死亡的危险因素。结核病情进展、难以控制的严重感染、结核治疗过程中的严重不良反应等并发症是结核病尤其为较年轻患者的主要死亡原因。近几年日益增多的HIV感染人数将可能造成与结核病并存的增加，死亡原因可能发生变化，将是对结核病控制更加严峻的考验。控制结核病的发病率、提高治愈率、加强督导治疗（DOTS）管理、有效地防止耐药性的发生、阻止耐药结核病的传播、减少复发才能降低结核病的死亡率。
参考文献
1 Borgdorff MW，Floydk Brockmans JF，et al.Interventions to reduce tuˉberculosis mortality and transmission in low-and middle-income countries.Bull World Health Organ，2002，80（3）:217-227.
2 Carlos PG，Mario HV，Alfredo TC，et al.Does Aging Modify Pulmonary Tuberculosis?Chest，1999，116:961-967.
3 宋晓东，徐惠，任彦薇，等.146例住院结核病例死亡原因分析.中国防痨杂志，2003，25（2）:126-127.
4 杨玉.重视老年肺结核的防治.实用老年医学，2002，1:3.
5 周新华.糖尿病合并肺结核的动态影像学表现.中华放射学杂志，2000，34:9.
6 岳立成，王英年，张可佳，等.134例老年肺结核患者痰结核菌耐药情况分析.中华老年医学杂志，1998，17（6）:69.
（收稿日期:2004-06-21）
（编辑秋 实）
作者单位:200433上海市肺科医院结核科