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静脉溶栓已成为治疗AMI的主要手段之一，不仅能缩小梗死面积，挽救坏死心肌，而且明显改善愈后;作为溶栓后判断冠脉再通的间接指标，一直以症状明显缓解，ST段在2h内下降≥50%，心肌酶峰提前至14h及出现再灌注心律失常为标准，对T波的变化研究很少。近年来，国内外学者已开始探索AMI溶栓后早期T波倒置与冠脉再通之间的关系 ［1］ 。现将我院56例AMI患者溶栓后24h心电图T波变化及38例AMI未溶栓者24h心电图T波变化报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年3月～2004年4月发病6h内住我科，按1979年WHO诊断标准，诊为AMI且无溶栓禁忌证患者进行早期静脉溶栓治疗56例，男46例，女10例，年龄41～70岁，其中下后壁梗死8例，右室并下壁4例，广泛前壁28例，前间壁8例，正后壁4例，下壁、右室、后壁4例。按1991年温州会议，关于AMI早期溶栓治疗冠脉再通评定标准判断冠脉再通42例，未通14例;心电图提示24h T波倒置48例，男39例，女9例;24h未倒置8例，男7例，女1例。本组资料，T波倒置组与未倒置组患者的年龄、性别、梗死部位、入院时血压、心功能分级及既往病史均具有可比性。同时选取对照组38例，发病6h内有溶栓禁忌证或家属不同意溶栓者，其中男24例，女14例，年龄32～70岁，前、侧壁梗死25例，下后壁梗死8例，正后壁梗死5例。常规给予扩冠、抗凝、抗血小板及血脂干预治疗。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 治疗组入院时立即嚼服阿司匹林300 mg，前3日每日300mg顿服，之后改为75mg/d;立即在30min内静滴尿激酶（广东天普生物制药公司生产）150万U，同时，肝素钠800～1000U/h持续静脉滴注24～48h，之后改为肝素钠7500U皮下注射，每12h一次，或低分子肝素钙5000U皮下注射，每12h一次，保持部分激活的凝血酶原时间（ACT）是正常对照的1.5～2倍，并根据ACT调整用量。
1.2.2 观察方法 心电图:溶栓前常规记录12导联心电图和18导联心电图（下壁、正后壁、右室梗死时常规加做V 7 ～V 9 ，V 3 R～V 5 R导联），溶栓后2h内每30min作1次心电图，以后改为每日1次，连续3日，观察ST段、T波的变化。心肌酶:发病6～24h，每2h1次，后改为每日2次，连续3日，观察CK酶峰含量及时间。对照组观察方法:心电图:常规记录12导联心电图和18导联心电图（下壁、正后壁、右室梗死如作V 7 ～V 9 和V 3 ～V 5 R导联），前3日每日2次，观察ST段及T波的变化。
1.2.3 统计学方法 所得数据以（ˉx±s）表示，两组间用非配对t检验，再通率的比较用χ 2 检验。
2 结果
2.1 早期T波倒置与冠脉再通 依据临床冠脉再通标准，溶栓后24hT波倒置48例，再通39例（81%），其中2h内倒置25例（全部再通）;未倒置8例，再通2例（25%），提示倒置组冠脉再通率明显高于未倒置组，差异有非常显著性。
2.2 早期T波倒置与ST段变化 早期T波倒置组与未倒置组伴随心电图ST段变化（抬高的ST段2h内回降≥50%）分别为42例（90%）和2例（25%）（P<0.01），表明溶栓后早期T波倒置都伴随ST段的迅速回降。
2.3 早期T波倒置与心肌CK酶峰 溶栓后早期T波倒置组与未倒置组血清CK酶峰值分别是（1708.8±628.1）U/L和（2374.0±1033.3）U/L;血清CK酶峰出现时间分别是（13.0±3.9）h和（17.6±3.5）h。表明倒置组峰值显著下降，酶峰时间明显提前。
2.4 早期T波倒置与再灌注心律失常 早期T波倒置组与未倒置组伴随再灌注心律失常分别为28例（58%）和2例（25%）（P<0.01）。表明溶栓后T波倒置组再灌注心律失常发生率明显高于T波未倒置组。
对照组中:早期T波倒置，24h内T波倒置20例，未倒置者18例，且2h内T波倒置者<10%，24hT波倒置率明显低于溶栓再通者。
3 讨论
冠脉造影可以直接观察血管再通的情况，是最可靠的判断血管再通的方法。但是，目前静脉溶栓治疗的大量患者不可能同时做冠脉造影证实，临床大多依据间接冠脉再通标准判断，很少注意T波的变化。国外已有学者研究AMI患者溶栓后早期T波倒置可作为判断闭塞冠脉再通的指标并经冠脉造影证实 ［2］ ，目前临床资料报道很少。本组观察结果分析表明，静脉溶栓后24h内梗死区导联T波倒置与溶栓后2h内ST段显著回降、CK酶峰以及再灌注心律失常有显著的相关性，与国内学者的结果大致相符。依据临床间接冠脉再通标准，用溶栓后24h内T波倒置来判断冠脉再通有较高的临床诊断价值，尤其是溶栓后2h内T波倒置者。目前尚不清楚闭塞冠脉再通患者早期T波倒置的原因，AMI时心电图表现为缺血、损伤及坏死的演变过程，一般认为T波倒置标志着AMI进入演变期，溶栓成功后，局部心肌得以再灌注后由损伤逆转为缺血，可能为T波倒置的原因。有人认为可能与心肌透壁性缺血使供血不足方向转化有关 ［3］ ，或由心肌梗死部位心肌除极移向心外膜所致，其机制尚待进一步研究。
参考文献
1 胡大一.肝素及低分子肝素在冠心病抗凝中的应用.临床荟萃，2004，7:403-404.
2 黄得嘉.急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择———欧洲心脏病学会指南导读.中华心血管杂志，2004，3（32）:195.
3 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案.中华心血管杂志，1991，19（3）:137-138.
（收稿日期:2004-05-31）
（编辑青 山）
作者单位:455000河南安阳第二人民医院心内科