中医药治疗肝癌的研究进展

　　肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤的第3位，病情发展快，死亡率高。我国每年有11万人死于肝癌，男8万，女3万，因而肝癌的防治工作十分重要。大多数肝癌患者在确诊时已属晚期，手术机会多已错过，所能采用的现代综合治疗方法常限制在放、化疗和免疫治疗上，而放、化疗对本病的治疗毒副反应极大，适应证则减少，疗效也差。目前采用中医药治疗已是本病的主要治疗手段之一，适用于各型肝癌，能缓解临床症状，包括退黄、止痛、增进食欲、消退腹水，配合手术治疗，减轻放疗、化疗的毒副反应，改善生存质量，提高治疗有效率。因此，积极做好中医药对本病的防治和治疗在当今有重要意义。

　　1 病因病机

    中医学过去并无肝癌这一名称，根据肝癌临床表现认为肝癌相当于中医的积、肝积、黄疸、鼓胀、肋痛、血证等范畴。对于肝癌病因病机中医尚未进行具体系统的研究，各医家的认识多属经验之谈，因而并不一致。所以深入认识肝癌的病因病机且结合现代的医学成果，则更为科学。现代医学认为肝癌与病毒尤其是乙肝病毒及化学致癌物如黄曲霉素、亚硝酸胺类化合物及寄生虫、微量元素、某些激素和物理因素有关。但上述外因是条件，通过内因，主要是脏腑功能的障碍、神经体液功能的紊乱、免疫监视功能低下，在癌基因的作用下而致肝细胞损害，从而发展成肝组织异常增生，终致癌变。

    中医学对肝癌发生的病因病机的研究主要认为与人体正虚邪实、气滞血瘀、湿毒凝聚有关。如以吴氏、王氏为代表认为肝癌形成的根本原因为正虚邪实。吴氏 ［1］  认为肝癌形成的根本原因是正虚邪实，多为正气虚弱，邪毒踞之;或饮食不洁，毒邪内生，以致气滞血瘀，邪凝毒聚，渐成积块。王氏 ［2］  认为肝癌究其根本为正气不足，脏腑功能失调，无力化邪，肝癌既成又进一步耗伤正气，形成本虚标实、虚实夹杂的局面。按气血辨证而言，多数学者认为气滞血瘀是肝癌产生的病理基础，如司氏 ［3］  认为肝癌产生机制为各种原因导致气血失调，气滞血结，肿大成积，留而不去;而气滞血瘀，日久积聚成块是肝癌的基本病理。亦有少数医家提出不同观点，如有苑氏 ［4］  认为血虚、阴虚才是主要的病理基础;也有人强调情志因素在肝癌形成过程中所起的作用，如张氏 ［5］  等认为肝癌大多由于情志抑郁，肝气郁结，脾虚湿滞，热毒内蕴而成。同时相当一部分学者认为肝癌是由内因与外因共同作用的结果，如傅氏等 ［6］  认为，肝癌的发生既有内在因素，也有外邪侵袭，使脏腑功能失调，邪毒蕴结于经络脏腑，引起气血瘀滞，痰湿凝聚等病理变化，日久不愈而成肝癌。中医学对于肝癌病因病机，尽管各医家意见并不完全一致，但综观相关文献以肝郁、脾虚、血瘀、湿热、肝肾阴虚多见。

　　2 治疗原则

    肝癌患者的病情特征往往是虚实错杂，急则治其标，当以祛邪为主，常用活血化瘀、消散结、逐水破气等法;一般则宜攻补兼施，扶正祛邪，常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液、活血化瘀、理气破气、逐水消肿等法。对于放、化疗后的肝癌患者，其治疗多以健脾理气、补养肝肾、活血化瘀、清热解毒、生津润燥、温补气血，此有减毒增效的作用。

　　3 辨证施治

    辨证施治是基于对疾病症状规律性与复杂性的认识，是中医药防病治病的一大特色，它根据患者的症状、脉象、舌象等情况，运用中医理论加以归纳分析，找出病因并进行治疗。此法主要强调人是一个有机的整体，其生老病死无不与自然环境、社会环境等密切相关。人体疾病的诊治用药应因人、因时、因地制宜，参合四诊、八纲。对肝癌的诊治亦不例外。近代较多的临床资料表明，中医药对肝癌的治疗主要分为肝气郁结、气滞血瘀、湿热聚毒、肝阴亏虚等型进行辨证施治。肝气郁结型:右胁部胀痛，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻，右胁下肿块，舌苔薄腻，脉弦。治以疏肝健脾，活血化瘀。药用柴胡疏肝散加减（柴胡、陈皮、枳壳、香附、川芎、广郁金、生苡米、白术、黄芪等）。气滞血瘀型:胁下痞块巨大，胁痛引背，拒按，入夜更甚，脘腹胀满，食欲不振，大便溏结不调，倦怠乏力，舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉沉细或弦涩。治以行气活血，化瘀消积。药用复元活血汤加减（当归、桃仁、红花、山甲、栝蒌、柴胡、三棱、莪术、延胡、广郁金、水蛭、地鳖虫等）。湿热聚毒型:心烦易怒，身黄目黄，口干口苦，食少，腹胀满，胁肋刺痛，溲赤便干，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治以清热利胆，泻火解毒。药用茵陈蒿汤加减（茵陈、桅子、大黄、厚朴、水红花子、黄杨、半枝莲、犀黄丸等）。肝阴亏虚型:胁肋疼痛，五心烦热，头晕目眩，食少腹胀大，青筋暴露，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。治以养血柔肝，凉血解毒。药用一贯煎（生地、沙参、麦冬、当归、枸杞、川楝子、生鳖甲、生龟版、牡丹皮、水红花子、女贞子、旱莲草、半边莲等，尚可配用六味地黄丸或杞菊地黄丸）。

    如任氏 ［7］  等治疗30例肝癌患者，分为4个证:（1）肝郁脾虚证（3/30），治以疏肝健脾，理气行滞为主，方用逍遥散或柴胡疏肝散加减。（2）气滞血瘀证（5/30），治以理气活血，化瘀消为主，方选桂枝茯苓丸合柴胡疏肝散加减。（3）肝胆湿热证（12/30），治以清肝利胆，化湿解毒为主，方用龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤加减。对大量腹水患者，可用峻下逐水剂，如十枣汤急治其标，但宜中病即止，以免伤阴。（4）正虚瘀结证（10/30），治以滋阴清热，扶正抗癌为主，方选一贯煎合六味地黄汤加减。服药均在1个月以上，共服中药30～204剂，平均66.5剂，结果3个月生存率为76.67%;6个月生存率为46.67%。1、2、3、5年生存率分别为25.59%、16.56%、11.04%、7.36%。症状体征明显改善，甲胎蛋白（AFP）下降。

    黄氏 ［8］  用中药治疗原发性肝癌60例，男55例，女5例;临床分期，Ⅱ期15例，Ⅲ期45例;按中医辨证气滞血瘀型35例，脾虚湿困型6例，肝胆湿热型10例，肝肾阴虚型9例。基本方药:丹参15g，白芍20g，金钱草30g，鳖甲（先煎）15g，鸡内金10g，延胡索18g，郁金15g，蜈蚣（去头足）3条，白花蛇舌草30g，半枝莲25g，黄芪15g。每日1剂，水煎服。气滞血瘀型加柴胡10g，水蛭4g;脾虚湿困型加泽泻、茯苓各15g，猪苓30g;肝胆湿热型，黄疸指数增高加茵陈30g;谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高加蒲公英20g，败酱草、虎杖各10g;肝肾阴虚型加生地、女贞子各10g;化疗及肝内静脉栓塞致呕吐者，加竹茹、半夏各10g，重者改用旋复代赭汤加减;白细胞降低加女贞子、枸杞子各10g，首乌20g，阿胶（烊 化）、龟版胶（烊化）各10g;低热加秦艽、白薇、地骨皮各10g;肝区疼痛剧烈者以阿魏、鲜半夏、鲜南星、鲜三棱、鲜莪术各适量，捣烂局部外敷8～12h，每天1次。综合判断。本组60例中，治疗1年后生存期半年以内44例，1年以内16例;生存质量按Karnofsky评分标准，均有明显的提高，平均提高20分左右，最高可达30分以上。

    周氏 ［9］  以活血化瘀法（主药:赤芍、王不留行、三棱、莪术）治疗肝癌51例，其中Ⅱ期40例，Ⅲ期11例。治后1、2、3年生存率分别为37%、14%、4%。

　　4 肝癌

　　疼痛治疗近数十年来，中医学对用中药治疗肝癌疼痛进行了较为深入的研究，临床应用较多，并取得了较为满意的效果。

　　4.1 中药内治 魏氏等 ［10］  报道，分两组治疗中晚期肝癌疼痛，治疗组用基本方（柴胡、香附、党参、黄芪、制鳖甲、夏枯草、郁金、陈皮、川芎、仙鹤草、茜草、白芍、细辛、酸枣仁、山楂、白术、枳实、厚朴、大腹皮、延胡索等），配合西药止痛治疗，对照组按WHO推荐的癌痛控制三阶梯方案治疗，结果两组显效（用药后疼痛降低2级）分别为12、12例，有效（用药后疼痛降低1级）16、17例，无效（用药后疼痛无变化）2、1例，两组总有效率分别为93.3%、96.6%，差异无显著性（P>0.05）;但依Karnofsky评分，治疗组用药前、后均值分别为52、76，对照组为52、48，两组比较差异有显著性。

　　4.2 中药外治 牛氏等 ［11］  报道，以马陆、白屈菜、野艾、蚤休、山慈菇、生草乌、泽金花、生白附子等药制成瘤痛消贴膏，外贴肝区疼痛部位治疗原发性肝癌32例，对照组20例应用西药止痛，按1987年WHO疗效评定标准，两组疗效差异无显著性。李氏 ［12］  报道，以鲜河蟹1500g，大蟾蜍2只，木鳖子、生草乌、马钱子、生南星、蜈蚣、炙乳没粉各10g，水红花子15g，冰片粉6g，藤黄面若干，广丹适量，香油2000g组方制成河蟹膏，治疗中晚期肝癌24例，结果1级疼痛的4例均获显效;2级疼痛的15例中显效6例，有效7例，无效2例;3级疼痛的5例中显效1例，有效2例，无效2例。林氏 ［13］  报道，将癞蛤蟆1只，剖腹取出内脏，另用雄黄50g加水拌成稠糊状，放进癞蛤蟆腹中，将癞蛤蟆腹部外敷在右胁下肝区疼痛处，用胶布或绷带固定，治疗中晚期原发性肝癌15例，结果15例患者均在敷药15min后疼痛逐渐减轻，并完全消失，疗效可持续12～24h。飞氏等 ［14］  报道，治疗原发性肝癌疼痛36例，采用按灸疗法（仰卧位取两乳横线的中点为长度，以同侧乳头为起点，斜趋痛胁下寻找最痛点为第1敏感穴，灸此处30壮，灸章门7壮，灸丘墟3壮，各穴在灸前先顺、逆时针各按81次，早中晚各灸1次）治疗，结果痛止12例，好转13例，无效11例。

　　5 研究成果

    近年来有较多的实验研究和临床报道表明，中医药在治疗肝癌方面已取得了可喜的阶段性成果。主要研究成果如下。

    5.1 单独应用中药介入治疗

    5.1.1 华蟾素注射液 目前临床报道较多，对肝癌、转移性肝癌有一定作用。蟾蜍出自《名医别录》，又名癞蛤蟆，生物活性物质主要为蟾毒素、蟾毒配基，有抗肿瘤、保肝降酶作用，临床上用于肝动脉介入治疗。华蟾素瘤体内注射治疗18例HCC，有效率63.3%，6年生存率36.4% ［15］  。

    5.1.2 莪术油 程氏 ［16］  用肝动脉灌注治疗25例PHC患者，同时辨证施治服用中药，结果瘤体缩小率为76.0%，半年生存率为63.2%，1年生存率为50.0%。其疗效虽和化疗栓塞相似，但中药介入治疗对肝功能有明显的改善作用，治疗后没有出现明显肝硬变。

    5.1.3 复方丹参注射液 肝动脉灌注治疗33例硬化型HCC，有效率66%，1年生存率57.6% ［17］  。

    5.2 多种中药联合介入治疗 任氏等 ［18］  用单纯化疗药物介入治疗方法和中药“鸡尾酒疗法”介入治疗43例肝癌患者。结果中药“鸡尾酒疗法”（癌灵1号注射液-莪术油和白及粉为哈尔滨医科大学附属第一医院研制。青龙衣注射剂为黑龙江省中医研究院研制）介入治疗的效果优于单纯化疗药物介入治疗，并且能提高患者免疫功能，用中药榄香烯乳介入治疗肝癌30例。结果完全缓解1例，部分缓解11例，总缓解率40%。症状与生存质量也有明显改善。

    5.3 中药配合肝动脉化疗栓塞治疗 中药配合肝动脉栓塞以达到减毒增效作用的研究，是目前中药治疗HCC的一个热门课题。龙胆泻肝丸、茵陈蒿汤、小柴胡汤、加味茵陈蒿汤、搏癌丸、参三金粉、肝康冲剂、慈丹胶囊、参蔑扶正注射液、肝活喜、胜脾理气方等均具有较好的减毒增效作用。爱迪注射液、康莱特注射液、岩舒注射液（复方苦参注射液）、肝复乐、平消胶囊等药目前已被广泛应用于临床。但对上述药物疗效评价多采用有效率、生存期、肝功能、生存质量等指标，而对免疫、肿瘤代谢等实验室指标观察较少。哈尔滨医科大学的刘连新博士通过数年的深入研究于2001年披露砒石能毒杀肝癌细胞的研究，并首次揭示了砒霜毒杀肝癌细胞的基因作用位点即具体的作用部位，是在肝癌基因（半胱氨酸蛋白酶-3）的酶前水平而非转录水平。这一研究成果，从分子水平证实了砒石可能成为治疗肝癌的良药。具体应用时只要严格控制用量和掌握使用方法，一般不会出现中毒。但不宜多用久服，肝肾功能不良及体虚者不宜服用，孕妇禁服。若内服本品出现急性中毒，可用活性炭溶液洗胃，并内服氢氧化铁制剂以解毒及到医院做急救处理 ［19］  。

    　6 展望

　　随着科学技术的高速发展，人们生活水平不断提高，居住环境的改善和有效预防的中、西药不断研制，在本世纪肝癌的发病将会逐渐得到控制，其发病率也会下降，但进展是缓慢的，中医药仍作为肝癌的主要治疗手段之一。迄今，各种非手术治疗方法对肝癌还不可能达到“治愈”的疗效，中医药也不例外。但本文资料表明，中医药确实具有一定的抗癌、抑癌、增强机体免疫功能，从而延长生存期，改善生存质量，与放、化疗并用可起到减毒增效的作用，适用于各型期肝癌患者，治后1年生存率在40%左右（肝癌平均生存期为4个月左右，1年生存率为17%）。因此，应确切地评价中医药治疗肝癌的疗效，既不要任意夸大，也不应轻易否定和贬低，要实事求是地探索和提高。 中药预防与治疗肝癌已出现了令人鼓舞的前景，当前的首要任务是深入研究中药中有效抗癌成分的作用，并在分子水平上阐明其抗癌作用的机制。我们相信，随着对中药组份的研究，及提取方法的不断改进，必将对肝癌的防治产生巨大的作用。

    展望今后，既要重视来自大量临床实践资料的总结分析，探求内在规律，更要以创新意识，加紧运用现代高科技研究手段，科学化、规范化地尽早研制治疗肝癌的有效中药新制剂，为肝癌综合治疗提供有效手段。

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　　作者单位:310053浙江中医学院 

　　（收稿日期:2004-08-23） （编辑文 川）