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判断颅脑损伤程度的一个主要客观指标是颅内压（ICP）水平，通过对颅内压的监护可了解到ICP的动态变化，同时监测血压可了解脑灌注压（CPP）水平，从而判断病情的演变，有利于临床诊治、药物选用及判断预后，现将我科从1997年～2001年收治的60例重度颅脑损伤颅内压及脑灌注压监测结果进行初步的分析。结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者60例，男48例，女12例;年龄15～70岁，平均42.5岁。其中急性硬膜下血肿13例，硬膜外血肿17例，脑内血肿12例，脑挫裂伤和原发脑干伤（包括弥漫性轴索损伤）18例。GCS3～5分20例，GCS6～8分40例，经手术治疗45例。
1.2 监护方法 采用北京航天医学工程开发公司生产的LCY-3G型颅内压监护仪，手术的病例术后将监护探头放置在骨窗边缘的正常颅骨与硬膜外之间，非手术治疗者将探头放置在右前额或病变的对侧前额硬膜外，钻孔位置在发际内3.0cm，中线旁4.0cm外，探头接于主机上，选择适当报警值，连续观察与记录ICP，同时密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，监测时间最短12h，最长5天，平均2.75天。
2 结果
2.1 ICP情况 本组ICP均>2.00kPa，ICP<2.67kPa者占30.0%;2.67～5.33kPa者56.5%，>5.33kPa者占13.5%。脑挫裂伤和脑干伤18例中ICP<2.67kPa者占52.0%，>5.33kPa者占6.0%。颅内血肿48例中ICP<2.67kPa者仅为20.0%，>5.33kPa者为23.5%，差异有显著性。
2.2 ICP与GCS的关系 GCS3～5分患者中ICP<2.67kPa者占18.0%，≥2.67kPa者占82.0%，其中>5.33kPa者占36.0%;GCS7～8分病例，ICP<2.67kPa者占40.0%，≥2.67者占60.0%，其中≥5.33kPa者占6%，GCS越低，ICP越高，两者呈负相关性，但少数患者GCS积分与ICP水平无相关性。
2.3 IPP、CPP水平和预后 ICP<2.67kPa者预后良好率为80.95%，死亡率为12.76%，ICP>2.67kPa的患者预后差，其中ICP>5.33kPa者死亡率为82.38%，恢复良好率为10.10%，其预后及生存质量均差。CPP<8.00kPa的患者中，死亡率为38%，恢复良好率为57%，CPP在8.00～9.33kPa的患者中死亡率为21%，恢复良好率为74%。
3 讨论
ICP增高是颅内疾病及颅内继发性病变的一种反映，如不能及时地发现ICP增高并作出有效的治疗措施，可能导致严重的后果，甚至危及生命 ［1］ 。在临床工作中单纯靠观察神经系统症状来判断ICP是否增高，难以说明ICP的实际水平，对ICP的持续监护有利于早
期发现和处理问题，对指导临床和判断预后有重要意义。
3.1 意识程度和ICP的关系 意识障碍是否与ICP有相关性，不同学者有不同意见。Miller ［2］ 等认为意识障碍重者，ICP不一定太高，而意识障碍轻者，ICP显著增高的也很多见，ICP水平和意识障碍无相关性;而Janny却认为两者有相关性，无意识障碍者ICP常在2.67kPa以下。有意识障碍者ICP多在2.67kPa以上。本组资料表明:GCS3～5分者ICP>5.33kPa者占36.0%，<2.67kPa者占18.0%，GCS6～8分者ICP<2.67kPa者占40%，>5.33kPa者占6%，本组弥漫性轴索损伤6例，4例GCS3～5分，而ICP保持在2.28～2.78kPa之间，这说明意识障碍程度与ICP无绝对线性关系，这可能与颅脑外伤后早期脑组织有较强的代偿能力有关。
3.2 ICP监护与合理使用脱水剂 颅内压增高是颅脑损伤的主要病理过程，严重影响病情的发展 ［3］ ，因此发生ICP增高时，不仅要处理病因，而且要及时采取对症处理，来降低颅内压，这对于改善脑灌注，维持血流量稳定，避免或减轻脑继发性损害有重要意义，在目前常用的脱水药中，甘露醇在降低颅内压和改善脑功能方面，仍然是安全有效的药物，但同时也存在着不容忽视的副作用，如肾脏损害导致的急性肾功能衰竭等严重影响颅脑损伤的疗效。因此合理应用脱水剂显得非常重要，本组患者均在ICP监护指导下使用脱水剂，对ICP在2.0～3.5kPa患者，减少其甘露醇用量，配合应用速尿，或只用速尿也能安全度过脑水肿期。当ICP>3.5kPa尤其是>5.33kPa时，特别是在ICP波型出现A波（高原波）时，在明确病因的同时，积极行抗高颅压治疗，并根据ICP监测情况及时调整药物的剂量和给药时间。努力将ICP控制在5.33kPa以内，这样既有利于颅内高压的控制，又减少了甘露醇的用量及其负面影响，避免了应用甘露醇的盲目性。
3.3 CPP水平对脑功能恢复的影响 脑灌注压（CPP）是颅内平均动脉压（MABP）与平均静脉压（MVBP）的压差，由于ICP与MVBP非常接近，故CPP可改写为MABP与ICP的压差，脑血流量（CBF）=MABP-ICP/CVR（脑血管阻力）。正常状态下，CBF受脑血流自动调节机制的影响，保持恒定不变 ［3］ 。颅脑损伤后造成脑血流自动调节功能紊乱甚至完全丧失，由此引起脑灌注压与脑血流的改变，严重影响脑的代谢，加剧脑的继发性损害。自动调节机制丧失后，BF直接受CPP的影响，故保持脑血流的相对稳定，有利于减轻脑的继发性损害，促进脑功能的恢复，通过对MAPB与ICP的监测可了解CPP的情况，从而间接了解脑组织灌注的情况，那么CPP保持在什么水平有利于脑功能恢复呢? ［4］ 目前有两种不同的看法，其一是主张CPP保持在较高水平（>9.33 kPa）以保证充足的CBF;其二是维持CPP较低水平（<8. 0kPa）维持较低的毛细血管静水压，有利于脑水肿液的吸收。本组通过对MABP与ICP的监测所得结果为:CPP>9.33kPa的病例中死亡率为30%;恢复良好率为62%;CPP<8.0kPa的病例中死亡率为38%;恢复良好率为57%;CPP在8.0～9.33kPa之间的病例中死亡率为21%，恢复良好率为74%。显然CPP在8.0～9.33kPa之间的病例，治疗效果最好，预后最佳，故我们的意见是:对重度颅脑损伤的患者，保持其CPP在8.0～9.33kPa之间，既能保持充足的脑灌流，又不致于过度灌注，更有利于脑功能的恢复。
参考文献
1 方乃成，寿光定，孙幼朵，等.颅内病变103例颅内压监护的分析.中华神经外科杂志
，1996，2:109-101.
2 Miller JD.Measuring ICP inpatient its Value now in the future?In:HofˉfJT，Betz Al eds.In tracranial Presure VII Berlin Heidelberge Springer Verlag，1989，5-15.
3 涂通今.急症神经外科学.北京:人民军医出版社，1995，51.
4 潭源福，曹美鸿，刘运生.脑灌注压对重型颅脑损伤的影响.国外医学·神经病学神经外科学分册，1999，1:10.
（收稿日期:2004-08-05） （编辑海 霞）
作者单位:152000黑龙江省绥化市第一医院神经外科