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1 病历摘要
病例1，40岁，主因腹部增大2天，突发性腹胀痛3h，于2002年4月22日急症入院。患者入院前2天无意中发现腹部增大，约8cm，伴有腹胀、食欲不振、乏力，入院前3h无明显诱因突发腹胀痛，疼痛不向其他部位放射，无恶心、呕吐、腹泻，无尿急、尿频、尿痛、排尿困难。平素体健。无外伤手术史。平素月经规律、经量中等，无痛经史;末次月经:2002年4月18日。孕2产1，11年前顺产，7年前行人工流产术。工具避孕。查体:T37.8℃，P80次/min，R20次/min，BP110/70mmHg，贫血貌，心肺未闻及异常。腹膨隆如孕7月大小，未见胃肠蠕动波。全腹压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。腹部可触及边界不清的包块，上界达脐上4cm，占据整个盆腹腔，囊实性，不活动，有压痛。移动性浊音阴性。妇科检查:外阴阴道正常，宫颈轻糜，子宫后位，轮廓不清，不活动，子宫前方可触及约35cm×30cm×28cm大小的囊实性包块，边界不清，不活动，有压痛。实验室检查:血常规:WBC12.7×10 9 /L，N83.4%，L10.7%，Hb72g/L，PLT185×10 9 /L。尿常规:未见异常。肝肾功能:正常，CA125491.8U/ml，胸X-ray及心电图均正常。B超检查:子宫体5.3cm×4.9cm×3.1cm，外形规则，内膜厚0.6cm，子宫右前方可见29cm×30cm大小的囊性肿物，边界清，内为液性暗区和密集光点，子宫左后方可见7.0cm的囊性肿物，界限清，内部回声同右侧。CT示:中下腹及盆腔内可见巨大肿物，肿物前后径约11cm，左右径约19cm，病灶边界较清，可见包膜，其内密度不均。该病灶与肠管、子宫、膀胱、直肠分界不清。腹膜后及盆腔未见明显肿大的淋巴结。入院后经抗炎、输血及术前准备，于2002年4月30日在连续硬膜外麻醉下行开腹探查术。打开腹腔见有少量咖啡样液体和一巨大囊性肿物，肿物占据整个盆腹腔，上界达剑突下，下界与盆腔腹膜、膀胱、子宫、肠管粘连;子宫如孕50天大小，子宫左后后方有一7cm×6cm×6cm大小的囊性肿物，与子宫后壁、阔韧带后叶、盆腔腹膜粘连，Douglas陷凹已被封闭。肠管、盆腹腔腹膜、大网膜均被巧克力样液体污染;肠管、腹膜表面布满片状、带状、结节状咖啡色异位病灶。分离粘连中囊肿破裂，流出陈旧的血液和大量积血块。诊断:巨大卵巢异位囊肿破裂出血，盆腹腔子宫内膜异位症。行子宫全切，双附件切除术，异位病灶切除术。术后伤口甲级愈合，10天痊愈出院。病理诊断:双侧卵巢异位囊肿，盆腹腔子宫内膜异位症。
病例2，42岁，主因腹胀痛1个月于2002年5月20日入院。平素月经规律，经量中等，无痛经史。于1年前开始月经量稍增多，无腹痛、性交痛及肛门憋坠感。于1个月前自觉腹部胀大，伴有腹部胀痛及乏力、心慌，无恶心、呕吐、腹泻等。平素体健。孕3产2，11年前行“宫外孕手术”。无上环史。查体:T36.5℃，P80次/min，BP110/80mmHg。心肺未闻及异常，腹膨隆，如孕6个月大小。全腹无压痛反跳痛及肌紧张。肝睥未触及。腹部可触及一巨大囊性肿物，上界达脐上4cm，边界不清，欠活动。移动性浊音阴性。妇科检查:外阴阴道正常，宫颈轻糜，子宫后位，触诊不清，子宫前方可触及一如孕6个月大小的肿物，界限清，活动欠佳。B超检查:宫体7cm×7.5cm×5.2cm大小，前壁可见一直径1.8cm大小的衰减暗区。子宫前方可见28cm×25cm×20cm大小的肿物，内有直径9cm大小光团。B超诊断:卵巢囊实性肿物，子宫肌瘤。实验室检查:血常规:WBC7.84×10 9 /L，N73.6%，L19.6%，Hb90g/L，PLT162×10 9 /L，肝肾功能正常。CA125401.7U/ml。胸片、心电图检查未见异常。尿常规正常。于2002年5月23日在连续硬膜外麻醉下行开腹探查术:子宫如孕50天大小，前壁及子宫下截可见2cm大小的肌瘤，左输卵管缺如，左卵巢有一28cm×26cm×22cm大小的囊肿，肿物与大网膜、肠管粘连，左侧圆韧带增粗。右附件未见异常。行囊肿切除术，送冰冻病理检查，报告为卵巢子宫内膜异位囊肿。行子宫全切及左附件切除术。病理结果:巨大卵巢子宫内膜异位囊肿，子宫肌瘤，慢性宫颈炎。术后伤口愈合好，8天痊愈出院。
2 讨论
两位患者病程短、起病急、均以腹部增大、腹胀痛为主要症状。无典型的子宫内膜异位症的临床表现，如继发性痛经渐进性加重、月经量增多、不孕等临床表现。而且肿物巨大，与周围组织粘连不活动，CA125值升高，B超提示“卵巢巨大囊性肿物”，所以易被误诊为“巨大卵巢囊肿、卵巢癌”。且巨大卵巢异位囊肿非常罕见，国内未见报道，所以该诊断易被忽略。
据文献报道，子宫内膜异位症患者20%无典型的痛经等临床表现，特别是大的卵巢异位囊肿，病程长，囊壁纤维组织增生，瘢痕皱缩，使周围神经末梢缠绕而降低其兴奋性;同时局部血供减少，使异位内膜对激素反应减弱，所以此类患者可以毫无症状而掩盖病情。当围月经期，卵巢子宫内膜异位囊肿的上皮脱落出血，使囊肿在短时间内急剧增大，囊内压力急剧增高，囊内液体可从囊壁薄弱处破裂，
致使巧克力样液体流入腹腔，刺激腹膜引起腹痛。若囊壁 较厚，与周围组织粘连，破裂口小，囊内出血多，使囊肿急剧增大，血液瘀滞于囊肿内形成大量血凝块，造成患者贫血而无明显腹腔内出血的临床表现。
卵巢子宫内膜异位囊肿在形成初期就可出现小的裂隙并有少量血液渗漏，因此此类囊肿一般不会很大，直径很少超过10cm，多为双侧性。该两例患者子宫异位囊肿占据整个盆腹腔达剑突下，实属罕见。对于巨大盆腔肿物，除应考虑卵巢良、恶性肿瘤外，还应考虑卵巢异位囊肿的可能。
作者单位:300170天津市第三中心医院
（收稿日期:2004-07-22） （编辑李 欣）