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子宫内膜癌又称宫体癌，约占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年来国内外报道其发病率有增高趋势。但本病的病因尚无肯定结论，多年研究发现雌激素和子宫内膜癌的发生有密切关系。本文结合笔者诊治的2例子宫内膜癌患者对其病因进行分析。
1 病例介绍
例1，女，55岁，因绝经9年，阴道少量出血（暗红色）10余天，彩超检查示:子宫体大4cm×5cm×5.2cm，宫内膜厚0.6cm，宫腔内似见0.9cm×1.2cm光团，双侧附件未见异常实性或液性包块。行宫腔镜检查和诊刮术，刮出物病理检查示:子宫内膜腺癌，中度分化。胸片示:右下肺见数粒绿豆大小结节状阴影。于2003年7月28日入院，住院后行术前妇检:宫颈轻度糜烂，宫颈管稍糜烂、充血;子宫后位，大小正常，质中，活动，无压痛，附件区未触及包块，无压痛。于2003年7月31日行“次广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术”，术中用卡铂（CBP）0.4g加5%葡萄糖30ml均分注入双侧髂内动脉，并用低分子右旋糖酐500ml加5-氟尿嘧啶（5-FU）1g置于腹腔内，术后恢复顺利。病理检查示:子宫内膜腺癌Ⅱ级，浸润浅肌层并宫颈管内膜侵犯，慢性子宫颈炎。双侧附件未见癌。左髂外淋巴结腺癌转移，其余盆腔淋巴结未见癌。腹腔冲洗液涂片未见癌。免疫组化标记:ER（-）;PR（++）;P-gp（-）;TopoⅡ（Ⅱ级）;GST-π（-）;C-erbB-2（++）。术后用环磷酰胺（CTX）加表阿霉素（EADM）方案化疗2个疗程（第2疗程加用CBP腹腔内注入），经行盆腔区钴 60 根治性连续超分割放疗后，再用CBP加EADM方案化疗2个疗程，并服用“法禄达”内分泌治疗。治疗后行X线胸片复查示:心肺膈未见明确异常X线征。病情完全缓解，随访至2004年6月尚无瘤生存。既往有“高血压病”和“2型糖尿病”史。月经婚育情况:月经初潮20岁，经期间歇为28～30天，经期持续3～4天，量少，暗红色，无血块和痛经，闭经年龄46岁（1994年）;22岁结婚，足月产4次，生育1子和3女，末次产年龄29岁，无服避孕药史。
例2，女，55岁，因绝经6年，阴道少量出血2周，行B超检查示:子宫体大5cm×3.7cm×4.4cm，宫内膜厚约1.5cm，双侧附件正常。行诊刮术，刮出物病理检查示:宫内膜腺瘤样增生伴部分中度非典型增生。经阴道彩超复查示:子宫后位，大4.5cm×3.6cm×3.1cm，宫肌层光点分布均匀，宫内膜厚1.2cm，回声不均匀，双侧附件未见增大。于2003年9月15日入院。住院后行术前妇检:宫颈肥大，可见数个纳氏囊肿;宫体后位，正常大，质中，活动度好，无压痛;附件无增厚和压痛，未触及肿块。于2003年9月18日行腹式筋膜外全子宫切除加双附件切除（高位结扎双侧骨盆漏斗韧带）加盆腔淋巴结清扫术，术中用CBP0.5g加5%葡萄糖30ml均分注入双侧髂内支动脉，并用低分子右旋糖酐500ml加5-FU1g置于腹腔内，术后恢复顺利。病理检查示:子宫内膜中分化腺癌，浸润浅肌层，慢性子宫颈炎。“左闭孔”淋巴结癌转移，其余盆腔各组淋巴结反应性增生，未见癌。双侧附件未见癌。腹腔冲洗液涂片未见癌细胞。免疫组化标记:ER（++++）;PR（++++）;P-gp（-）;TopoⅡ（Ⅰ级）;GST-π（-）;C-erbB-2（++）。术后用CTX、EADM加CBP方案和EADM加顺铂方案各化疗1个疗程，并结合内分泌治疗，治疗后病情稳定，随访至2004年6月尚无瘤生存。既往无“高血压病”和“糖尿病”史。月经婚育情况:月经初潮18岁，经期间歇约为1个月，经期持续3～4天，量中，暗红色，偶见血块，无痛经，闭经年龄49岁（1997年）;20岁结婚，足月产3次，末次产龄25岁，无服避孕药史。
2 讨论
子宫内膜癌的确切病因尚不明确，一般认为与以下因素有关:（1）雌激素对子宫内膜的长期持续刺激。外源性雌激素应用和内源性雌激素增高，增加了本病的危险性和发生率。资料表明:长期服用三苯氧胺可发生子宫内膜增生及子宫内膜癌;应用三苯氧胺5年者，子宫内膜癌的发生率是不用者的5倍;而口服避孕药减少了发生本病的危险性。2例患者无口服避孕药的保护性干预，也无服用三苯氧胺和接受外源性雌激素史，且分别已停经6年和9年，术前妇检和彩超检查，术中所见和术后病理检查均未发现双侧附件异常，无内源性雌激素增高的基本因素，说明不能单纯以雌激素影响来解释病因。（2）子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的发生关系是子宫内膜癌发病学中的一个重要问题。一旦出现腺上皮细胞不典型增生，以后发展为子宫内膜癌的危险性增加，27%腺瘤型增生过长和82%不典型增生过长可发展为子宫内膜浸润癌。1983年Bokham提出有两种子宫内膜癌发病类型，2例患者属两种不同类型，例2是从子宫内膜腺瘤样增生伴部分中度非典型增生而发展成为子宫内膜中分化腺癌;而例1虽病理仍为子宫内膜中分化腺癌，但无子宫内膜增生依据，就诊时已经血行远处转移至肺部，预后较差。2例患者病理分化相同，但例1ER（-），PR（++），无子宫内膜增生，预后差，而例2ER（++++），PR（++++），有子宫内膜增生，预后较好，两者均无外源性雌激素增高和内源性雌激增高因素，可能说明子宫内膜癌中ER、PR与子宫内膜增生和预后有关。（3）肥胖、高血压和糖尿病称为“宫体癌综合征”（三联征）。肥胖，特别是绝经后的肥胖增加了发生子宫内膜癌的危险性，本病25%～75%伴高血压，4.3%伴糖尿病。2例患者均已绝经，体重偏高，其中例1伴“高血压病”和“2型糖尿病”。（4）不育、绝经后延和晚绝经。本病约15%～20%有不育史，有绝经后延与晚绝经史者发生本病的危险性增加4倍。但2例患者足月产3～4次，无月经失调史，绝经年龄均正常，分别为46岁和49岁，而月经初潮则较晚，分别为20岁和18岁，是否与本病发病因素有关。（5）家族史及基因:Hertig和Sommer发现12%子宫内膜癌患者有家族史，有的报道高达20%;研究发现子宫内膜腺癌的形成是由多基因异常引起多条传导通路异常致使细胞恶性转化的结果。腺病毒介导的PTEN基因导入能诱导Ishikawa细胞生长受到明显抑制。2例患者为孪生姊妹，C-erbB-2蛋白的表达均阳性（++），这可能提示C-erbB-2在本病的发生中具有一定的促进 作用。子宫内膜癌的主要症状为异常的阴道流血、阴道排液增多和宫腔积脓。2例患者仅因绝经后出现阴道少量出血10余天而入院行手术治疗，均已出现盆腔淋巴结转移，其中例1并肺转移，说明本病早期诊断较困难，特别是症状不明显者，对绝经后的妇女出现不规则阴道出血时，应考虑本病的可能。因此，加强对本病病因的研究，有助于诊断、治疗和预防性干预。
作者单位:1 515041广东省汕头大学医学院第二附属医院妇产科
2 515031广东省汕头市中心医院肿瘤内科
（收稿日期:2004-07-15） （编辑秋 实）