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【摘要】 目的 观察AF系统治疗胸腰椎骨折的方法和效果。方法 分析35例胸腰椎骨折患者的临床资料及手术前后神经功能恢复和X线片椎体恢复情况。结果 35例患者平均随访11个月，Cobb角由术前平均25.2°矫正到术后的平均5.1°;椎体前、后缘高度由术前40%和70%恢复到术后的93%和97%，三者差异均有非常显著性（P<0.01）。神经功能恢复良好。结论 AF系统能准确恢复脊柱生理前凸和椎体高度，具有创伤小、操作简单、疗效显著等优点，术后患者恢复满意。
关键词 胸腰椎骨折 AF系统 疗效
自2001～2003年采用AF系统治疗胸腰椎骨折35例，取得较好的疗效。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例35例，男26例，女9例，年龄20～54岁，平均38岁。受伤原因:车祸致伤12例，坠落伤18例，重物砸伤5例。伤后至手术时间5h～7d，平均3d;损伤节段:T 1 28例，L 1 13例，L 2 10例，L 3 4例;按Denis ［1］ 爆裂骨折分类:A型8例，椎体上下终板同时损伤，椎体后壁突入椎管;B型15例，椎体上终板损伤伴椎体后上角突入椎管;C型10例，椎体下终板损伤伴椎体后下角突入椎管;D型1例，椎体爆裂加侧方旋转损伤;E型1例，椎体爆裂加侧弯损伤。按Frankel分级:A级3例，B级5例，C级10例，D级12例，E级5例。
1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉或全麻，患者俯卧于外科脊柱架上，腹部悬空，以伤椎棘突为中心取后正中切口，显露伤椎及上、下各一正常棘突和椎板，椎弓根螺钉进针点定位于上关节突外缘垂线与横突中轴线交点，置入椎弓根螺钉，根据情况行椎板切除减压、横突间植骨融合，依靠外科脊柱架摇桥及牵引和体位等多种方法复位，两侧同时加压，用C臂X线机透视检查复位情况及椎管减压程度良好，冲洗伤口缝合各层，置橡皮引流管，24～48h后拔除，术后卧床6周。
2 结果
术后随访6个月～2年，平均11个月，本组手术切口均Ⅰ期愈合，无螺钉松动或断钉发生，无定位错误，无切口感染等并发症。将本组35例手术前后X线照片测量Cobb角及椎体前后缘高度的变化作统计学处理，Cobb角由术前平均25.2°（12°～43°）矫正到术后的平均5.1°（0°～10°），椎体前、后缘高度由术前40%（23%～70%）和70%（35%～80%）恢复到术后的93%（90%～100%）和97%（95%～100%），三者差异均有非常显著性（P<0.01）。本组除1例术后神经功能无恢复外，其余截瘫者均有1～3级恢复，C、D级完全恢复正常。
3 讨论
3.1 AF系统的复位机制及优越性 AF系统除具有以AO为代表的万向关节结构系统所具备的三维空间内多重矫正力的灵活性和维持解剖复位所需的坚固性外，还具有强大的轴向撑开力 ［2］ ，力学上比长节段的单纯后柱固定合理，避免了“医源性后凸”，使胸腰段脊柱骨折的疗效大为提高 ［3］ 。AF系统由自锁椎弓根螺钉、正反螺纹角度螺栓、正反螺纹支撑套筒及横杆、横钉组成，结构简单，螺杆两端钉在预制的倾斜角（有6°和12°）和半球形面的自锁螺栓，当拧紧螺帽时即可使椎弓螺钉分别向近、远端产生3°～6°的扇形张开，从而带动固定节段的脊柱精确地恢复并固定在6°和12°的生理前凸，最后调节螺杆中部的正反螺纹角度螺栓则可提供均匀恒定的沿生理前凸轴向的撑开力，使生理前凸和伤椎前中柱同步恢复;同时由于前后纵韧带及纤维环等组织得到充分伸展和牵张，带动了移位进入椎管内的椎体后缘骨块复位，使椎管获得有效减压 ［2］ 。AF避免了RF角度螺钉U形口调节及安装支撑杆时的困难，故操作简便，手术时间缩短，而且AF系统螺钉较粗，无万向关节结构，克服了RF易松动的缺点，本组病例未发生断钉及两侧角度不均，松动征象。
3.2 椎管减压和植骨融合 关于椎管减压的方式仍有争议，一些学者认为减压与神经功能的恢复无关，压迫神经的骨折块会被逐渐吸收 ［4］ ，大部分学者持相反意见，认为T 12 或L 1 爆裂型骨折，影像学检查显示脊髓前方有明确的受压即有手术指征 ［5，6］ 。邹德威报道的31例胸腰椎骨折，依靠AF充分伸展后纵韧带复位，从而能使骨折块很好回纳，恢复或基本恢复椎管的容积，由此产生的间接减压作用使椎管得到减压。但亦有学者认为，后路器械的间接减压作用对一部分病例并不彻底，Siostrom ［7］ 统计的结果是对爆裂型骨折的年轻患者，间接减压效果差。
本组病例有25例行AF系统复位及间接的椎管减压，对另外10例根据术中情况进行后路椎管减压。术中、术后复查骨折块均复位良好，神经功能恢复满意。因此，笔者认为，对于无神经系统症状或症状轻微者，CT显示椎管变窄小于25%者，可不行椎管减压。对于合并严重神经系统症状者，CT显示有较大骨块突入椎管内，椎管变窄超过25%，AF系统可能难以使骨折复位者，建议应行后路减压，横突间植骨融合，以保证金属物不发生疲劳断裂。
3.3 早期手术的意义及预后 脊髓原发性损伤的急性阶段，由于出血，兴奋性神经递质释放，钙通道开放等因素，合成及激活大量前列腺类物质，产生大量自由基，在三价铁催化下产生脂质过氧化，以灰质向白质蔓延。这个过程即所谓继发性损害 ［7］ 。手术减压与复位即是阻止继发性损伤，本组病例B级以上8例，其中6例术后达C级以上，故早期手术减压效果较好。
总之，AF系统对胸腰段骨折能真正达到三维空间可调的多种矫正力，通过轴向撑开，能达到减压作用，恢复椎管容积及椎体高度，使受损脊髓获得最大限度的功能恢复，且手术简单创伤小，临床疗效满意。
参考文献
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作者单位:443002湖北省宜昌三峡大学仁和医院骨科
（收稿日期:2004-07-14）
（编辑含 秋）