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去骨瓣减压是治疗重型颅脑损伤有效方法之一，但诸多问题仍有待规范及讨论，处理不当常可导致不良后果。1992年7月～2002年6月我院50例重型颅脑损伤均经CT诊断，GCS评分3～8分，有明显生命体征改变，现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者50例，男28例，女22例，年龄23～62岁，平均为42岁。致伤原因:车祸38例，坠落伤8例，他伤2例，其它2例。
1.2 损伤分类 CT示弥散性损伤15例，包括广泛脑挫裂伤11例，弥漫性轴索损伤4例。CT示局灶性损伤伴占位效应35例，硬膜外血肿2例，硬膜下血肿10例，脑内血肿6例，脑挫裂伤17例。
1.3 临床表现 （1）术前意识障碍42例。（2）瞳孔变化:一侧瞳孔散大光反应消失24例，双侧瞳孔散大光反应消失12例。（3）肢体活动异常:无反应4例，肌张力增高10例，刺痛强直发作5例，死亡9例。（4）合并伤:颜面部损伤34例，四肢骨折6例，肠破裂3例，肝脾破裂2例，血气胸2例，肺挫伤4例，休克8例。
1.4 治疗与结果 本组50例均经手术。其中标准外伤大骨瓣24例，死亡5例;常规颞顶瓣8例，死亡2例;扩大额颞瓣11例，死亡3例;冠状瓣7例，死亡1例。手术共死亡11例，死亡率22%。生存者中植物状态3例，重残4例，中轻残15例，良好17例。脑软化21例，后期癜痫2例，脑积水5例。
2 讨论
重型颅脑损伤死亡的主要原因是弥漫性的脑损害、严重的局灶性脑损伤引起的占位效应及继发的脑水肿和脑肿胀引起的病理生理的级联反应、发生严重的并发症 ［1］ 。去骨瓣减压能有效缓解颅内压升高，打断级联反应。对有手术适应证的颅脑损伤患者，手术时机和确切的手术方案是降低病死率和致残率的关键。但骨瓣过大或偏小、部位和方式的偏差、盲目和随意去除骨瓣均会带来不良后果。
2.1 关于及早开颅及充分减压 对于有手术适应证患者，为了有利于早期开颅，甚至争取在患者清醒时开颅 ［2］ ，同时为了确定去骨瓣方式，做到术前即对去骨瓣大小及术后脑肿胀有所估计，术前应充分了解及考虑受伤机制及暴力程度，CT显示中线移位、脑池及脑室改变、原发损伤灶情况。所去骨瓣要符合三个因素:（1）方便清除血肿及失活脑组织。（2）有利于充分减压、防止脑疝。（3）骨窗要位于脑肿胀力线上。传统去骨瓣方式在同时兼顾这三方面上总有不尽人意之处，不恰当的去骨瓣位置不利于充分减压，不利于脑肿胀恢复，尤其在有脑膨出的情况下，膨出脑组织极易嵌顿，甚至出现二次损伤。对于脑膨出、颅压偏高者，在确定彻底清除血肿及失活脑组织下，确定无继发对侧血肿下，应予扩大骨窗或考虑双侧对称均衡减压。为了尽量避免膨出脑组织影响关颅、影响减压，必要时切除一部分额极和颞极，不要轻易对膨出脑组织切除，更忌强行关颅，否则只能致病情恶化。一旦术中决定去大骨瓣减压，特别是蝶骨嵴向侧裂池突出较深者，需将颞骨鳞部向下到颧弓水平，向前到额骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，使颞叶和部分额叶能向外凸出，以减轻对脑干及侧裂血管的压迫 ［3］ 。盲目地扩大骨窗常是生存者脑穿通畸形的因素之一。对于有多种致伤因素，GCS评分<5分，CT示中线结构移位>5mm，脑室受压明显，伴脑干周围池受压变小，甚至消失者，骨瓣大小、位置一定要恰当。标准大骨瓣减压 ［4］ 一般能满足各方面要求，该手术方式明确、规范，术野有利操作，方便清除各种类型血肿与额叶、颞前以及眶回等挫伤区坏死组织，能探查桥静脉，能控制颅底出血及修补撕裂的硬脑膜，防止脑脊液漏，减压也充分。传统额、颞瓣在需暴露额颞极、清除血肿的同时兼顾充分减压上，因解剖关系常难以令人满意。本组24例采用标准去大骨瓣减压术，效果满意，所去骨瓣大小均在10cm×14cm以上，其中2例骨瓣12cm×18cm大 小，1例额、颞、顶皮瓣+枕部扩大皮瓣，GCS评分3分，均予成功救治。
2.2 重视去大骨瓣减压缺点 去大骨瓣减压术后，由于脑移位、变形及脑实质水分大幅流向紊乱等不良后果，可导致脑软化、脑穿通畸形、脑积水和癫痫等并发症 ［3］ 。硬脑膜敞开后，可使癫痫发生率增加;手术创面渗血进入脑池和脑室系统可引起脑积水。本组16例采取了硬脑膜扩大减张缝合，有的仅给予了部分缝合，目的是减少脑表面与皮瓣接触面积，尽可能恢复自然结构，避免切口疝。对于软脑膜有挫伤或缺损的脑表面及重要功能区均予人工硬膜或颞肌筋膜覆盖。本组生存者中2例积水，1例脑穿通畸形，后期癫痫2例，效果满意，应与硬脑膜予减张缝合有关。但是不同程度的脑软化达21例，考虑脑软化多应与去骨瓣本身造成的血液流向、脑实质水分流向紊乱有关。
在解除脑受压、缓解颅内压升高上，去骨瓣减压仍是有效的手段之一，尤其在中小医院。但去骨瓣减压术的最佳手术时机、规范性仍有待讨论。标准去大骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治上规范、切实可行。
参考文献
1 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社，2003，29.
2 黄民权，杨大金，杨朋范.重型颅脑伤432例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14（4）:46.
3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，336.
4 赖闰龙，郑丰任，许锦成.标准大骨瓣开颅术治疗急性外伤性硬膜下血肿42例.中华创伤杂志，2000，16（4）:253.
作者单位:334000江西上饶市立医院脑外科
（收稿日期:2004-08-18）
（编辑维 兰）