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【摘要】 目的 探讨老年性上消化道出血的病因。方法 将310例老年性上消化道出血（男194例，女116例）每5岁为一个年龄段分为A、B、C、D4组，进行比较分析，其中302例通过内窥镜、胃肠道造影、腹部DSA等诊断，部分通过手术证实。结果 本组资料表明老年性上消化道出血的病因是:胃十二指肠溃疡112例（36.13%），食管、胃底静脉曲张70例（22.58%），恶性肿瘤38例（12.26%），Dieulafoy病35例（11.29%），药物性胃肠黏膜损伤30例（9.68%），胆道出血6例（1.94%）等。消化性溃疡、门脉高压所致静脉曲张、恶性肿瘤，男性发病率明显高于女性（P<0.05）;而药物性出血，女性明显高于男性（P<0.05）。结论 胃十二指肠溃疡，食管、胃底静脉曲张，恶性肿瘤，Dieulafoy病，胆道感染，药物等是上消化出血的主要原因，年龄、性别、饮食、卫生环境等与病因相关。
关键词 老年 上消化道出血 病因学
随着人口的老龄化，老年性上消化道出血发生率呈大幅上升趋势，具有发病急、进展快、临床经过凶险等特点;迅速确定出血的部位和病因，及时处理，对抢救患者生命至关重要。笔者对近十年接诊的310例老年性上消化道出血的患者进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组310例均表现不同程度的呕血、便血，绝大部分经X线、消化道内窥镜、胃肠道钡剂或碘水造影，或腹部DSA确诊，部分经过手术证实。其中男194例，女116例，年龄最小60岁，最大者95岁，平均年龄69.66岁，病程为0.5h～18年不等。按不同的年龄分为A组（60～64岁115例），B组（65～70岁85例），C组（71～74岁63例），D组（≥75岁47例）4组。首次出血者132例，占42.58%，再或多次出血者178例，占57.42%。
1.2 诊断标准 （1）显性出血，呕鲜血或大量的咖啡样液体;（2）黑便（柏油便）或潜血试验（+），且经肠镜或其他手段排除下消化道出血;（3）全身性疾病或外伤所致的上消化道出血者剔除。
1.3 方法 将310例老年性上消化道出血（男194例，女 116例）每5岁为一个年龄段分为A组（60～64岁115例），B组（65～70岁85例），C组（71～74岁63例），D组（≥75岁47例）4组进行比较分析，其中302例通过内窥镜、胃肠道造影，腹部DSA等诊断，部分通过手术证实。
1.4 统计学方法 用S a2 S软件包处理，率的比较采用χ 2 检验。
2 结果
本组老年性消化道出血前5种病因依次为胃十二指肠溃疡112例（36.13%），食管、胃底静脉曲张70例（22.58%），恶性肿瘤38例（12.26%），Dieulafoy病35例（11.29%），药物所致胃肠黏膜损伤30例（9.68%）。不同年龄组上消化道出血病因见表1，各年龄组出血病因顺序排列见表2，出血原因不同性别所占比例见表3。恶性肿瘤、门脉高压、药物性上消化道出血随年龄增长而增多（均P<0.05）;胃十二指肠溃疡、门脉高压食管、胃底静脉曲张在A组多见，但与各组间比较差异无显著性（P<0.05）。全组患者中，手术治疗162例，占52.26%;非手术保守治疗148例，占47.74%;治愈296例，占95.48%;死亡14例，占4.52%。
表1 各年龄组上消化道出血病因比较 （略）
表2 各年龄组上消化道出血排列顺序 （略）
表3 上消化道出血原因中不同性别所占比例 （略）
3 讨论
上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道管内出血，是临床多见病，其病因繁多，分类各异。随着内窥镜的广泛运用，结合临床、钡餐、DSA、核素检查及病理、病原学检查，其诊断率大有提高，但高龄患者伴发病多，病死率仍维持在较高水平。国内外关于上消化道出血病因构成比报道不尽相同，可能与种族、生活习惯、地区经济状况及地理分布情况有关，本组研究老年性上消化道出血这一特殊群体。
胃十二指肠溃疡是指其粘膜局限性的全层缺损，大出血是其主要并发症之一，表现为突然大呕血或柏油样大便，这仍是老年性上消化道出血的主原病因。食管、胃底静脉出血所占比例逐年增多，近年来有研究机构对大量肝硬化的门脉高压长期随访中发现，很多患者于1～3年内有出血征象，D’Amico等发现约15%肝硬化死于静脉曲张出血，每年新增的肝硬化患者有11%出现静脉曲张，因此在诊断中加以重视。本组胃十二指肠溃疡112例（36.13%），静脉曲张70例（22.58%），发病率与国外报道 ［1］ 略高，这可能与研 究对象为老年人有关。
Dieulafoy病，又称Dieulafoy溃疡或恒径动脉出血，可发生于消化道任何部位，与血管畸形密切相关，此病自1884年首次报道逐渐被人们认识，但它以突然大出血和早期诊断相对困难，病死率高仍使消化内科和普外科医生感到棘手。本组35例中主要为老年男性，其临床表现的特征是:（1）呕血;（2）便血;大便转黄或成形后再次解暗红色或柏油样稀便为其特点;（3）休息状态下心率增加。对诊断不清的老年性上消化道出血者要高度怀疑此病。
目前，由于药物的滥用所致的老年性上消化道出血不断增多，特别是女性 ［2］ ，主要诱因是非甾体类消炎药物在老年人群中普遍使用，药物直接或间接损伤消化道粘膜，引起粘膜糜烂、溃疡或血管破裂出血，常见的药物有NSAIDs、糖皮质激素、抗生素、抗肿瘤药及抗凝剂等。
本组6例胆道出血，均为胆道感染所致。胆道感染是胆道出血的主要原因，约占胆道出血的87% ［3］ ，它具有隐匿性和周期性。胃间质瘤（GSTs）2例，该病易与胃平滑肌瘤相混，免疫组化研究发现CD34和CD117在GSTs呈高表达，而在胃平滑肌瘤则不表达，说明两者是不同类型的肿瘤 ［4］ 。克罗恩病3例，胃血吸虫病2例，均表现为胃肿块，误诊为胃癌，手术中发现其呈肉芽肿样改变，病检后明确诊断。十二指肠憩室2例，通过临床表现，即在上消化道出血的同时伴有十二指肠梗阻和内窥检查不难诊断。
本组资料有6例未发现病灶，占1.94%，考虑与下列因素:（1）未及时做内镜而延误诊断。（2）胆道出血，呈周期性。（3）较小的病灶隐埋于皱襞内，内容物残留使胃肠粘膜不能充分暴露而漏诊。（4）胃肠血管病变，内镜难以发现，即使剖腹探查也难发现病灶，故对胃肠血管病变可应用血管造影和放射性核素扫描以证实有无活动性出血，尤其采用数字减影技术，对活动性出血诊断价值最大 ［5］ 。
老年性上消化道出血前5种病因，虽然在排列顺序上男女性别之间无差异，但从发病率上分析，胃、十二指肠溃疡，门脉高压所致的静脉曲张、Dieulafoy病、恶性肿瘤，男性患者发病率显著高于女性（P<0.01）;而药物、胆道感染引起的上消化道出血女性患者显著高于男性（P<0.01）。血吸、钩虫病发病率减少，而门脉高压、Dieulafoy病、恶性肿瘤、药物引起的上消化道出血增多了，这可能与个人生活、饮食、卫生习惯和家庭经济条件及高龄密切相关。
参考文献
1 BoonPongmanee S，Fleischer DE，Pezzull JC，et al.The frequency of peptic ulcer as a cause of upper-GI bleeding is exaggerated.Gastrinˉtest Endosc，2004，59（70）:788-794.
2 Higham J，Kang JY，Majeed A.Recent trends in admissions and mortalˉity due to peptic ulcer in England:increasing frequency of haemorrhage among loder subjects.Gut，2002，50（4）:460-464.
3 郝敏，马兴久.普通外科疾病现代诊断与治疗.济南:山东科学技术出版社，2001，315-317.
4 侯英勇，王坚，朱雄增.胃肠道间质瘤76例临床病理及免疫组织化学特征.中华病理学杂志，2002，31:20-25.
5 Whitaker SC，Gregson RH.The ro1e of angiography in the investigation of acute or chronic gastrointestinal haemorrhage.Clin Radiol，1993，47（6）:382-388.
作者单位:414000湖南省岳阳市第三人民医院
（收稿日期:2004-10-08） （编辑新 竹）