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【摘要】 目的 探讨自控硬膜外镇痛（PCEA）用于分娩镇痛的效果及对产程、母婴的影响。方法 将90例正常足月初产妇分为观察组和对照组各45例。观察组自愿采用PCEA镇痛，对照组未采用任何分娩镇痛药物自然进入产程，观察并比较两组的产痛程度、产程时间、分娩方式、产后2h出血量、新生儿Apgar评分。结果 观察组的阵痛强度评分明显低于对照组（P<0.001）两组产程时间、分娩方式、产后2h出血量及新生儿Apgar评分差异无显著性（P>0.05）。结论 PCEA是一种较为理想的分娩镇痛方式，对产程及母婴均无不良影响。
关键词 PCEA 分娩镇痛 护理
随着围产医学的迅速发展及人们生活质量的提高，产妇及家属对无痛分娩的需求愈来愈强烈，分娩镇痛也一直是国内外医学界十分关注的课题。近年来各种分娩镇痛技术已相继用于临床，我科2003年1月～2004年6月将患者自控硬膜外镇痛（Patient controlled epicluralanalgesia PCEA）这种新技术应用于分娩镇痛，临床效果满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 90例产妇均为我科住院待产、正常足月初产妇，无严重并发症和剖宫产指征，年龄最大34岁，最小21岁，平均25.48岁，孕周37～41周，体重62～71kg，身高157～166cm，随机分为自愿PCEA镇痛组和未用任何分娩镇痛药物的对照组各45例，两组产妇的年龄、体重、身高、孕周等差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法 于宫口开至3cm时，进行常规硬膜外穿刺L 2～3 -L 3～4 间隙，向头置管3cm，穿刺成功后，用1%利多卡因3～5ml或0.25%布比卡因4～5ml，控制平面在T 10 以下， PCEA药物，0.0625%布比卡因+芬太尼2μg/ml，以6ml/h的速度维持，追加量3ml，锁定时间15min，宫口开全后30min内停止PCEA给药，于胎儿娩出后椎管内推注1%利多卡因4～5ml，用于会阴侧切切口。缝合时镇痛。
1.3 疗效判断标准 镇痛效果评定标准以Mulleetr阵痛强度评分法 ［1］ 进行评分:无痛为0分;轻度痛、极易耐受为1分;中度疼痛、易耐受为2分;强度疼痛、难耐受为3分;极度疼痛、不能耐受为4分。产后出血测量:称重法和容积法 ［2］ ，测定产时及产后2h内出血量。新生儿评分标准按新生儿Apgar评分法判定。
1.4 统计学方法 所有数据均采用t检验或χ 2 检验进行统计学处理。
2 结果
2.1 两组阵痛强度评分结果 见表1。
2.2 两组产程时间、分娩方式、产后出血及新生儿情况比较 见表2。
表1 两组阵痛强度评分结果 （略）
表2 两组产程时间、分娩方式、产后出血量及新生儿Apgar评分比较 （略）
由表2可见（1）两组产妇第一、二、三产程差异无显著性，P>0.05，即分娩镇痛不影响分娩;（2）两组分娩方式及产后2h出血量经统计学处理，差异无显著性（P>0.05）;（3）两组新生儿Apgar评分差异无显著性，分娩镇痛对新生儿无不良影响。
3 护理
入院分娩知识教育和无痛分娩技术介绍，根据产妇的文化程度、性格特点、家庭支持情况为其详细讲解分娩的生理过程、宫缩阵痛的性质、生理因素对分娩过程的影响及分娩过程中可能出现的症状。让产妇认识分娩过程、解除思想顾虑、建立自然分娩的信心。同时介绍无痛分娩的方法及其对产妇及胎儿影响极小的优点，并让产妇及家属了解副作用和可能出现的问题，使他们能权衡利弊，自主选择。减轻心理压力，协助麻醉师置管，当产妇进入产程后，助产士一对一全程陪伴及家属自愿全产程陪护，以减轻分娩引起的紧张、焦虑等情绪。宫缩时指导产妇放松并注意利用肢体语言，如抚摸、擦汗、按摩以减轻疼痛的不适。当宫口开至3cm时，进行硬膜外穿刺，助产士触摸子宫，了解宫缩间隙，为麻醉师穿刺和用药提供时机，同时用身体挡住患者，双手固定卧位，保护患者，穿刺成功后，协助麻醉师固定麻醉导管，并将产妇取半卧位或左侧卧位，以防出现仰卧综合征。建立静脉通路，遵医嘱适当扩容，以防低血压或病情变化时随时给药。
密切观察宫缩情况，全产程连续胎心电子监护，每隔30～60min做一次肛查，以了解宫口扩张程度，进入第二产程后及时停药，同时指导产妇正确使用腹压，避免第二产程延长，如让产妇采取截石位，双手紧拉扶手，两腿蹬在支架上，嘱产妇宫缩开始时吸足气，屏气用劲，宫缩间歇时，鼓励并帮助产妇饮水、进食、安静休息，以保持体力。
PCEA技术用于分娩镇痛的特点:镇痛泵技术已广泛用于手术后镇痛和分娩镇痛等，王晓持等认为PCEA用于分娩镇痛的优点是 ［3］ :（1）最大限度地减少了药物使用剂量。（2）减少了产妇的焦虑和对药物剂量过大或不足的不满。（3）提高了产妇及家属的满意度。（4）减轻了医务人员的工作负担。（5）行会阴侧切时，不需另加会阴皮肤局麻药，从而减少会阴切口的水肿，利于伤口愈合。（6）遇有自然分娩困难或紧急情况需改剖宫产时，不必重新穿刺，节省了时间。但也有一些不足如（1）医务人员、产妇不熟悉此技术和镇痛泵的使用与设置，镇痛失效。（2）硬膜外穿刺有误，导管强入血管或蛛网膜下腔使感觉阻滞、平面不足或过多。（3）容易忽略对产妇的观察。
4 讨论
分娩镇痛是21世纪医学发展的需要。理想的分娩镇痛，要求镇痛显效迅速、可控性强、运动神经阻滞轻微、母婴毒性低、对宫缩无干扰、且不影响产程。PCEA用于分娩镇痛，已显示出安全、持续、有效的特点，其镇痛作用已被越来越多产妇及家属认可。杨小立等研究认为应用PCEA技术产妇可自主给药，用最小剂量达到最佳镇痛，且副作用小。可消除产妇对镇痛药需求的个体差异，镇痛平稳易控，同时因产妇自身参与镇痛而产生的心理优势又可消除因分娩造成的紧张和焦虑，增加了产妇的自信心，降低了难产率和分娩并发症的发生，为确保分娩时母婴安全创造了有利条件 ［4］ 。PCEA分娩镇痛虽然麻醉药物浓度低、剂量小，但毕竟是一种麻醉干预，因此应注意严格掌握麻醉时机，即宫口开大3cm，分娩进入活跃期时最为适宜，应用过早，可抑制宫缩，潜伏期延长，且增大用药量;应用过晚，则失去无痛分娩的意义。因此，在分娩全程中，还必须密切观察产程进展、宫缩强度、胎心变化、严密监测产妇的血压、脉搏、呼吸和SpO 2 ，分娩时，应有医生和助产士共同在场，对有胎儿宫内窘迫的产妇，应做好新生儿复苏的准备。
由于本组患者采用布比卡因和芬太尼平衡镇痛，故麻醉药物浓度低、剂量小、不易透过胎盘屏障，对新生儿无明显影响，且镇痛效果好。从表1中看出，阵痛强度评分≤2分者占95.56%，产妇满意度高。从表2中可知，PCEA组产妇的第一、第二产程较对照组缩短，产后2h出血量较对照组少，但经统计学处理差异无显著性。分娩方式及新生儿Apgar评分两组差异无显著性。
分娩安全、无痛苦是医患共同关注的焦点，选择安全有效的镇痛方式，将消除孕妇的心理障碍，积极配合医务人员，而且使孕妇能经历安全、健康和愉快的分娩历程。所以说分娩镇痛是时代的需要，是医学发展的需要，也是人性化护理的最好体现，具有广阔的应用前景。
参考文献
1 程国梅.吸入异氟醚用于分娩镇痛对新生儿血象的影响.实用妇产科杂志，1998，（14）:96.
2 沈巧.产后出血测量方法的研究.中华妇产科杂志，1996，23（67）:370.
3 王晓持.罗比卡因.国外医学·麻醉学复苏分册，1999，20:12-16.
4 杨小立，周春琴，屈新中.分娩与镇痛.国外医学·妇幼保健分册，2003，14（1）:42-43.
作者单位:224006江苏省盐城市第一人民医院
（收稿日期:2004-08-20）
（编辑新 竹）