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Wang Lishan，Diao Minrui，Zhuang Shaohui，et al.
Shenzhen Luohu Maternity&Infant-Care Hospital，Guangdong518019.
【Abstract】 Objective To evaluate the feasibility of patient-controlled epidural analgesia（PCEA）for the patients after thoracic surgery.Methods Thirty-two patient ASA classⅠ～Ⅱ，scheduled for thoracic surgery under general anesthesia，were randomly allocated to one of both groups respectively:PCEA group（n=16）and intramuscular analgesia（IM）group（n=16）.The mixture of150mg bupivacaine+morphine5mg+fluoperido5mg+N.S100ml was administered post operatively for PCEA by a computer-driven infusion system，and group IM intramuscular pethiˉdine，anesthesia was given intermittently pethidine1mg/kg was maintained with cortisone，serum insulin blood sugar，and RR，Vt，SpO 2 monitored.Results ①In PCEA group the score of3.5ml，PCA dose of3ml and lookout time of30min in group PCEA the score of visual analog scale was significantly lower than that in group IM（P<0.01）.②Serum insulin and blood sugar concentrations were kept stable（P<0.05）and serum cortisol level decresed markedly in PCEA group（P<0.05）during whole procedures.The levels of serum cortisol and insulin，and blood sugar were obviously lower during analgesia in PCEA group than those in IM group（P<0.05or0.01）.③Respiratory rate（RR），minute volume of vevtilation（MV）and SpO 2 remained unchanged in PCEA group（P>0.05），but in IMgroup RR increased and MV and SpO 2 decreased dramatically（P<0.05or0.01）.Conclusion After thoracic surgery PCEA can effectively applied to inhibiting postoperative stress and improving respiratory function.
Key words cortisone insulin blood sugar respiratory function postoperative pain analgesia patient-controlled
开胸术后病人疼痛剧烈，影响术后病人的恢复。笔者旨在观察开胸术后病人PCEA血清皮质醇、胰岛素和血糖，以及呼吸频率（RR）、分钟通气量（MV）和脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）的影响，并与术后肌注镇痛（MI）组对照，探讨开胸术后PCEA是否能明显改善术后呼吸功能和减轻疼痛所至的应激反应。
1 资料与方法
1.1 一般资料 开胸手术患者32例，男25例，女7例，年龄48～74岁，随机分为两组，Ⅰ组（PCEA组）16例，其中肺叶切除9例，食管中下段癌7例，Ⅱ组（MI）组16例，其中肺叶切除术8例，食管中下段癌8例。术前会诊，ASAⅠ～Ⅱ级，两组病人均无严重心脏疾患，无肺功能不全情况。
1.2 麻醉方法 术前常规用药，入室后即用Dnmedn-Daˉtex多功能监护仪监测心率（HR）、心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）、呼吸频率（RR）、呼末二氧化碳分压（PetCO 2 ）及潮气量（TV）。建立静脉通道后，于全麻前行T 7～8 硬膜外间隙穿刺、置管，注入实验剂量2%利多卡因3ml，排除全脊麻及局麻药中毒反应。两组病人依次给予咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼4μg/kg，维库溴铵0.15mg/kg及异丙酚2mg/kg，进行麻醉诱导，气管内插管，连接麻醉机机械通气，呼吸控制参数:潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～12bpm。麻醉维持用微量泵按异丙酚80μg/（kg·min）、维库溴铵1μg/（kg·min）速率输注，术中分次追加氟哌利多0.1mg/kg，芬太尼总量达10μg/kg，术中输入复方氯化钠、贺斯，部分病人输红细胞悬液。
1.3 镇痛方法 Ⅰ组病人清醒拔管后，开始行PCEA，硬膜外腔给予吗啡2mg+氟哌利多2.5mg+0.375%布比卡因共6ml为负荷量，镇痛配方为布比卡因150mg+氟哌利多5mg+吗啡5mg加生理盐水稀释至100mg。背景输入量3ml/h，PCA量3ml，锁定时间15min，应用韩国产Automed-2300型电子镇痛泵，镇痛时间48h。Ⅱ组病人在术后疼痛难忍时肌注杜冷丁1mg/kg重复2～3次。
1.4 标本采集及观测指标 术后专人随访，采用视觉模拟评分法（VAS）评分，VAS评分<3分为镇痛有效，3～7分为镇痛效果欠佳，7分以上为无效，询问并记录镇痛效果及其他情况。记录麻醉前、拔管时、术后4h、8h、24h的TV、RR和SpO 2 。于病人入室后麻醉前、术毕、术后次日晨补含糖液前采静脉血，由专人测定血清皮质醇、胰岛素和血糖。
1.5 统计学处理 测定数据以均数±标准差（X±s）表示，组间比较用t检验，组内比较用方差分析，采用SPSS统计学软件处理，P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组病人性别、年龄、体重、麻醉分级、手术时间、苏醒 时间差异均无显著性（P<0.05）。两组病人皮质醇、血糖、TV、RR的基础值组间差异无显著性。
2.2 镇痛效果及用药情况 Ⅰ组术后镇痛均有效，VAS评分均在4分以下，镇痛用药量（95±5）ml。Ⅱ组VAS评分各时段明显高于I组（P<0.01〉。其中术毕8h，VAS评分最高达5.1±0.7。5%杜冷丁用量（3.3±0.9）ml，平均2.21次（见表1），围麻醉期皮质醇、胰岛素和血糖变化，（见表2），麻醉前、术后4h、8h、24h时TV、RR和SpO 2 的变化（见表3）。
2.3 Ⅰ组术后皮质醇明显下降（P<0.05），组间比较（P<0.01），Ⅱ组胰岛素分泌明显增加（P<0.05），Ⅰ组变化不明显，I组血糖升高不明显，Ⅱ组血糖明显升高（P<0.05）。术后两组RR均增快，但Ⅱ组比I组明显。Ⅱ组TV明显减少（P<0.05〉，I组SpO 2 变化不大，Ⅱ组术后4h显著下降，8h、24h仍偏低，经吸氧后升至正常。
表1 术后48h VAS评分 （略）
注:与I组比较 ˇˇ P<0.01
表2 围麻醉期血清皮质醇、胰岛素和血糖变化 （略）
注:与麻醉前比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01与I组比较， △ P<0.05， △△ P<0.01
表3 围麻醉期V T 、RR和SpO 2 的变化 （略）
注:与麻醉前比较 ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01，与Ⅰ组比较， △ P<0.05， △△ P<0.01
3 讨论
开胸手术的创伤和术后疼痛可引起部分病人V/Q比例异常，肺顺应性和通气功能下降，继之发生术后肺不张、肺炎、缺氧和二氧化碳蓄积，因此术后良好的镇痛尤为重要 ［1］ 。肌注阿片类镇痛药，尽管能减轻病人术后疼痛，但因其镇痛持续时间短，镇痛不确切，并常引起嗜睡等副作用及反复用药等缺点而逐渐被PCEA或PCIA（病人自控静脉镇痛）所取代。从本文肌注镇痛组可以看出，肌注镇痛时间有 限，镇痛期恶心发生率较高，病人烦躁不安和间断呻吟。由于疼痛或不确切的镇痛限制了病人的呼吸运动，因而病人RR代偿增快，MV和SpO2 均明显下降。
PCA已用于各种急性疼痛和术后腹部手术后镇痛 ［2，3］ ，因其使用方便，镇痛可靠，安全自控等优点而被病人所接受。选用PCEA用于开胸病人术后镇痛。吗啡经过硬膜外给药后，可通过三种途径进入中枢神经系统内:（1）经硬膜外腔静脉丛到达脑内;（2）透过硬脊膜渗入脑脊液（CSF）到达脊髓后角罗氏胶质区;（3）渗入CSF后上行延髓网状结构，从而与中枢神经系统内μ受体结合，吗啡与阿片受体有很强的亲和力，故可产生强效的镇痛作用 ［4］ 。结果显示，镇痛病人呼吸平稳，MV和SpO 2 均在正常范围，即使术后早期不吸氧，也能维持机体呼吸参数正常，镇痛效果达99%，且能及早咳嗽、排痰，做深呼吸运动，自主改变体位，镇痛病人安静，无不适感，因而有利于伤口的愈合和呼吸功能的恢复。
伤口剧烈疼痛或镇痛不全，不仅引起呼吸功能的改变，而且可引起促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）和促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加，促使糖皮质激素分泌加强 ［5］ ，因而皮质醇可做为反映疼痛刺激的客观指标之一。疼痛期除皮质醇升高外，血糖也相应的升高，胰岛素随之分泌增加。有效的抑制或消除疼痛刺激，术后病人内分泌功能才能处于平衡状态。观察结果显示，应用PCEA病人血清皮质醇和血糖水平明显低于肌注镇痛病人，说明PCEA能有效抑制开胸术后疼痛刺激的传入，调控机体内分泌功能状态，有利于控制机体的应激反应，有利于病人的康复。 综上所述，开胸术后病人应用布比卡因150mg+吗啡5mg+氟哌利多5mg+生理盐水至100ml，能明显的改善术后呼吸功能和减轻机体应激反应，且镇痛效果确切，副作用小，安全有效。
参考文献
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5 傅诚章，林桂芳.糖皮质激素手术应激进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，1995，16:205-207.
作者单位:518019深圳罗湖妇幼保健院麻醉科
515041汕头大学医学院第一附属医院麻醉科