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【摘要】 对1例多脏器功能不全患者进行非清髓异基因外周造血干细胞移植的临床观察与护理。结果经过三次STR基因型鉴定受体的DNA已完全转化为供者型。提示非清髓异基因外周造血干细胞移植由于预处理剂量相对较小，毒副作用相对较轻，扩大了接受移植的人群，是临床上治疗血液系统恶性肿瘤的一个新方法。
关键词 多脏器功能不全 非清髓 异基因外周 干细胞移植 观察及护理
异基因外周造血干细胞移植是目前根治血液系统恶性肿瘤最有效方法之一，它分为清髓性和非清髓性（NST）两种。前者由于毒副作用严重、移植风险大，使患者不易耐受;后者主要通过受体与移植细胞之间双向免疫耐受来达到清除肿瘤细胞的目的，由于它预处理较前者弱，患者易于耐受，因而在临床得到广泛应用。我科开展了首例高龄且合并多脏器功能不全者非清髓异基因外周造血干细胞移植，移植后26天，STR基因型鉴定受体的DNA已完全转化为供者型。
1 病例介绍
患者，女，44岁，因“头昏、乏力2个月”于2002年12月30日入院。既往有冠心病、心功能不全;入院后查体:体温36℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmHg，空腹血糖9.0mmol/L，B超结果提示:脂肪肝。肝功能常规检查示:谷丙转氨酶96U/L，血常规示:白细胞2.7×10 9 /L，红细胞2.56×10 12 /L，血小板100×10 9 /L，血红蛋白40g/L，幼稚细胞30%，行骨髓细胞学检查提示:“原始淋巴细胞、幼稚细胞为60%”，诊断为（1）急性淋巴细胞性白血病L 2 型，B细胞性;（2）2型糖尿病;（3）肝功能不良。给予“长春新碱+柔红霉素+左旋门氡酰氨酶+强的松”（VDLP）方案化疗及降糖、护心、保肝等对症支持治疗，1个疗程后骨髓象完全缓解，而后予以“VDLP”方案、“足叶乙甙+阿糖胞苷”方案、大剂量“甲氨蝶呤”等方案巩固强化治疗并行鞘内注射，2004年1月6日在我科行非清髓异基因外周造血干细胞移植。
2 移植过程
2.1 预处理 移植前第10～5天（-10～-5天），使用氟达拉宾50mg/d;移植前第6～3天（-6～-3天），抗胸腺细胞球蛋白（ATG）100mg/d;移植前第6～4天（-6～-4天），马利兰74mg，q6h;移植前第5～4天（-5～-4天），阿糖胞苷0.5g/d。
2.2 预防移植物抗宿主病 环孢霉素A（CsA）111mg/q12h连续14天，从移植前第1天开始静脉注射至移植后第10天（-1～10天），CsA口服时改为2ml，每日2次;甲氨喋呤于移植后第1天开始用，+3、+6、+11天分别使用25、20、17、17mg静脉注射，+2、+4、+7、+12天使用甲酰四氢叶酸钙解毒。
2.3 供体干细胞动员 供体为其胞姐，女，53岁，“HLA”配型全相合，“ABO”血型，供者为“O”型，受者为“O”型。供者每天使用刺激因子-惠尔血300μg皮下注射，瑞白200μg皮下注射，共7天。于注射第5、6、7天用COBE-SPECTRA细胞分离机分离外周血干细胞3次，循环血量分别为7965ml，8038ml，7940ml，采集外周干细胞分别为81ml、60ml，90ml，3次总量为5.63×10 8 /kg。
2.4 支持疗法 （1）细胞因子:惠尔血300μg/d，+7天开始皮下注射，至+20天后改为150μg/d，至+22天。（2）成分血输注:于移植后第4天、第8天、第11天分别给予经辐射少白细胞血小板1人份。（3）预防感染:明竹欣0.3g，每日1次，磺胺1.0g，每日2次，氟康唑0.1g，每日2次，环丙沙星0.25g，每日3次，更昔洛韦350mg，每日1次。全环境保护49天（-13～+36天）。（4）药物不良反应的预防:使用ATG同时用地塞米松预防其血清学反应，5mg/d;服马利兰前1天开始服用苯妥英钠0.1g，每日3次，预防惊厥，至马利兰停用24h后停药，持续静脉滴注凯时20μg，每日2次，-13天开始用药预防肝静脉闭塞病 ［1］ 。
3 结果
供受者于移植后26日抽血行STR基因型鉴定，结果示患者被检测DNA12个位点全都转化为供者型，证实供者干细胞在患者体内存活。在整个移植过程中，患者没有出现很严重的并发症，在移植后第13天即转化为嵌合性植入。患者于移植后3个月来我科复查，血象及骨髓细胞学检查示符合骨髓完全缓解的标准。到目前为止，患者先后经过3次STR基因型鉴定，结果均为受体的DNA已完全转化为供者型，效果较为理想，目前暂未行供者淋巴细胞输注（GVD）。
4 护理
4.1 全环境保护
4.1.1 患者的准备 术前向患者及家属详细讲解移植过程及无菌环境要求，以取得合作。在进行药浴前1天给患者剪短指甲、剃光头发，女性患者腹部以下备皮剃光阴毛。药浴前患者进行清洁洗澡，换上干净衣裤，完成常规护理，如咽部、外耳道、口腔等，并口服肠道不吸收抗生素，如患者服药时感恶心、呕吐，可在药浴前肌肉注射胃复安。
4.1.2 环境的消毒 严密的隔离措施是预防感染的关键。整个病区以高效过滤器过滤空气中的细菌，无菌室外以紫外线照射消毒，每日2次，每次40min;无菌室内以电子空气消毒车（成都肯格王）消毒，每日2次，每次2h。无菌室内的墙壁、门、地面每日用0.2%洗必泰擦拭，患者的床、床头柜用75%酒精纱布擦拭。
4.1.3 食物的消毒 患者的饭菜、牛奶均用微波炉高火灭菌，待温热食用。水果须选用易削皮的如:西瓜、苹果、梨，用0.5%84液浸泡消毒30min后，用凉开水冲洗、无菌刀削皮后食用。患者的饮用水经过煮沸后继续加热15min来灭菌。
4.1.4 物品的消毒 患者使用的生活用品如:卫生纸、脸 盆、毛巾、衣物（须选用全棉的）、痰盂、床单等用高压消毒灭菌。一些不耐高温、高压的物品如:垃圾袋、胶膏、眼药水等用戊二醛熏箱加温加湿灭菌。
4.2 中心静脉插管的护理 中心静脉插管是保证治疗和维持正常营养状况的有效途径，常规行锁骨下静脉插管，为双腔导管，它创伤小，减少了感染机会 ［2］ 。在护理方面应注意以下几点。
4.2.1 预防感染的护理 每日严格局部消毒，以穿刺点为中心用碘伏由内向外环行消毒三遍，再以75%酒精纱布湿敷，最后用无菌纱布覆盖，以灭菌胶布固定。换药时注意观察伤口有无红肿、压痛等现象，有无液体渗出、导管外脱等。换药时使用的物品每日高压灭菌。重视导管接头处的消毒，在输液管道与插管接头处要用无菌纱布包裹好，这是防止感染的关键。
4.2.2 防止气栓的护理 指导患者活动时注意输液导管，以防不慎将导管拉出。检查导管有无裂隙或接头滑脱，用小线固定输液管道与中心静脉插管处，防止脱落。经常巡视患者，如发现导管脱出，应立即用凡士林纱布做封闭性遮盖，并沿窦道用绷带行加压包扎，将床抬高，使患者取头高脚低左侧卧位，并报告医生。
4.2.3 防止导管内凝血及凝血后的处理 在一般情况下，不通过导管取血标本，必要时需用导管取血，取血后必须用10U/ml肝素稀释液冲管，或接生理盐水快速滴入。患者的卧位改变、大便时、恶心、呕吐时都可影响输液速度，需随时调整，以防由于患者的内压力使之产生负压，发生导管内凝血。一旦发生导管内凝血，严禁挤压，防止血栓进入静脉系统，及时用50ml注射器内加0.1ml肝素稀释液用力回抽，待血栓抽出。如果回抽未成功，可作300U/ml肝素稀释液封管，4～5h后开管，继续用10U/ml肝素稀释液回抽，如还未通，仍用300U/ml肝素稀释液封管，4～5h后开管，如此反复多次，直至导管通畅。如果管道堵塞厉害，肝素封管效果不佳，可用2000U/ml尿激酶封管，方法同肝素封管。
4.3 移植物抗宿主病（GVHD）的护理
4.3.1 皮疹 +22天双手大小鱼际就有蜕皮现象，压之不退色，未见皮疹融合表现。发现后应及时治疗，否则易发展成剥脱性皮炎。每日用1∶2000洗必泰温水轻擦全身2次，擦浴时要注意观察全身皮肤变化，动作轻柔，以免损伤皮肤，诱发感染。擦洗后，患者如有皮肤干燥、瘙痒，可用无菌油脂涂擦，以保护皮肤表面屏障，严禁搔抓。每日更换无菌衣裤，保持床铺整洁，注意保暖。遵医嘱给予炉甘石涂抹瘙痒处，定时协助患者涂抹。进行各种注射时须严格掌握无菌技术操作原则，避免在皮肤损害处注射，防止医源性感染 ［3］ 。
4.3.2 腹泻 患者在移植后第16天出现腹泻，量约200ml，无腹痛、发热。此时应保持肛周清洁干燥，常规便后用1∶2000洗必泰棉球擦拭肛周，每日用1∶5000高锰酸钾坐浴。同时要注意观察腹泻的性质、量，并准确记录。可给予易消化、无渣、高蛋白、高维生素饮食。
4.3.3 肝功能异常 由于患者在移植前就有“脂肪肝”、生化全套示“ALT96U/L”，移植后注意监测血肝功能、电解质的变化，并定时测体重、腹围，遵医嘱给予护肝药物。在移植期间，仅出现巩膜黄染，未见肝大、腹水。
4.4 严密观察病情变化 入室后持续心电监护，监测血压每日4次。预处理时每日做1次心电图，观察心电图的变化，预处理后注意观察血糖的变化，三餐前后测量，遵医嘱给予降糖药如:加诺和灵入液体中或口服诺和龙等，并注意低血糖的发生。
4.5 心理护理 接受移植的患者普遍存在着焦虑、恐惧的心理，这是由于单独居住在无菌室内与外界隔离，失去社会支持系统，又不能和家属在一起，对移植预后不可知等原因引起。针对这些情况，首先要鼓励、关心患者，使其坚定移植成功的信心，向其讲解非清髓异基因外周造血干细胞移植技术的可靠性，做好心理疏导和生活护理。当患者出现不适症状时，及时有效的处理，减轻患者的痛苦，使患者舒适 ［3］ 。
4.6 口腔护理 入室前清洗牙结石，口腔疾患应治愈。入室后应严密观察口腔有无粘膜发白、出血点，牙龈有无肿胀、发炎，舌面有无裂口，硬颚有无破损。移植后第7天左侧牙龈及双侧舌背可见散在溃疡，此时应观察溃疡的面积及深度 ［4］ ，给予金霉素甘油涂擦，加强口腔处理，每日4次。使用碘甘油涂擦牙龈，防止牙龈肿胀、发炎。重视漱口，指导正确的含漱方法，在进餐后用生理盐水含漱1min，使其与口腔粘膜充分接触，保持口腔清洁、湿润。另一方面，做好患者的饮食护理，增加胡萝卜素的摄入，鼓励患者进食、进水，应进温度适宜软食，减少对粘膜的刺激，并遵医嘱给予B族维生素。随着血象的上升，+12天口腔疼痛明显减轻，溃疡逐渐愈合。
4.7 出院指导 移植初期，由于患者抵抗力低下，应注意自我保护，尽量避免到公共场所，防止感染。注重个人卫生，保持口腔和皮肤的清洁，饭后含漱。适当进行轻度活 动，如:做家务、打太极拳等，以锻炼心肺功能。按时、按量服用免疫抑制剂等药物，生活有规律，保持良好心情，定期复诊，择日行供者淋巴细胞输注（GVD）。
5 小结
异基因外周造血干细胞移植是目前根治血液系统恶性肿瘤，包括白血病、某些实体瘤、以及某些先天代谢异常和免疫缺陷疾病最有效的方法之一。既往已有应用超大剂量骨髓抑制性放、化疗作为预处理方案，来达到消灭肿瘤细胞、彻底腾空骨髓的目的。然而这种致死性处理方案带来的相关毒副作用严重 ［5］ ，很多年纪大、体质差或合并脏器病变的患者往往承受不了常规性预处理，而放弃移植。非清髓异基因外周造血干细胞移植由于预处理剂量相对较小，毒副作用相对较轻，扩大了能接受移植的人群，为这类患者带来了希望，是临床上治疗血液系统恶性肿瘤的一个新方法。
参考文献
1 毛平，王顺清，王汉平，等.非清髓性造血干细胞移植治疗8例恶性血液病的疗效观察.中华血液学杂志，2002，23（4）:213.
2 孙爱华，张青.非清髓性异基因造血干细胞移植的护理.激光杂志，2001，22（3）:69-70.
3 王晓翠，檀敏，异体骨髓移植术后急性GVHD患者的护理，山西护理杂志，1995，（9）6:260.
4 张永勤，吴祥元，李芳，等.骨髓移植患者的口腔护理.中华护理杂志，1999，34（9）:539.
5 于红玖，方美云.非清髓性异基因造血干细胞移植的临床新进展.大连医科大学学报，2002，24（1）:65.
作者单位:430014湖北省武汉市中心医院血液内分泌科
（收稿日期:2004-08-12）
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