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1 病历摘要
患者，男，65岁，因乏力、纳差、干咳月余于去年6月份来本院就诊，当时患者消瘦明显，精神萎靡，查体发现右上肺叩实，听诊呼吸音极弱，左肺正常。血常规显示轻度贫血:Hb92g/L，胸片显示右上肺类圆形阴影，边缘毛糙，怀疑为肺癌，遂入北京协和医院诊断，确诊为“右上肺鳞状上皮癌合并肺不张”。给予右上肺切除术及术后化疗后返回本地。期间出现恶心、呕吐、不思饮食、腹泻等症状，来本院就诊。查肝功能ALT91U/L、AST122U/L、GGT79U/L，肾功能BUN8.6mmol/L、Cr227.5μmol/L。考虑为化疗所致不良反应，给予吗丁啉10mg tid口服。3日后患者出现精神紧张，焦躁不安，害怕夜晚，不敢入睡，当家人将灯熄灭时即大喊救命，偶然睡后即惊恐而醒，大汗淋漓，浑身发抖，并喃喃自语，自认为有人要害自己，频繁回头看有无人跟踪，不停的关窗户、锁门以防人进入。原有恶心、呕吐加重，并出现呼吸困难，自述有人在背后卡住自己的脖子，到后来家人给其吃饭时即认为家人要毒死自己，将饭打翻，并摔坏家中物件。诉说自己浑身长满肿瘤，即将死亡。家人无奈将其送入市精神病院，诊断为“神经症、惊恐发作、诱因不明”。给予“舒乐安定、丙米嗪、阿米替林口服”。症状略有减轻。家人再次来本院询诊，考虑是否为吗丁啉所致，嘱其停服吗丁啉，1周后精神症状明显减轻，夜间能安静入眠，情绪逐渐平静，约10d后基本恢复正常。停服抗精神病药物后症状无反复。查头颅CT及脑电图均无异常表现。亦怀疑是否为肺癌骨转移所致高钙血症引起精神症状，但患者无骨转移之症状和体征，查血钙亦正常。
2 讨论
肺癌患者化疗后多有消化道不适表现，口服吗丁啉后可缓减症状，吗丁啉为多巴胺受体拮抗剂，可抑制催吐化学感受区的多巴胺受体而产生止吐作用，同时可加强胃窦的蠕动。它透过血脑屏障弱，故很少引起胆碱能受体亢进表现如锥体外系症状等，可安全的用于各种原因所致的恶心、呕吐等。笔者从事临床一线工作10年余，使用吗丁啉治疗恶心、呕吐多不胜数，从未见有如此反应者。考虑这例患者是否由于其肝肾功能有所下降，导致吗丁啉在其体内蓄积增多，透过血脑屏障增加，使多巴胺受体受到抑制而Ach系统功能相对亢进，导致基底节输出过多，丘脑-皮质反馈活动受到过度抑制，中脑-边缘系统和中脑-皮质系统DA含量减少造成智能减退、行为情感异常、言语紊乱等高级神经活动障碍。但在临床中亦有多例肝肾功能下降者服用吗丁啉并未出现此类表现，是否也与这例患者本身精神抑郁有关，具体发病机制还需进一步探讨。
作者单位:075000河北中煤集团张家口煤机医院综合内科
（收稿日期:2004-09-07） （编辑田 雨）