胰岛素泵治疗糖尿病的临床观察

　　【摘要】 目的 比较不同胰岛素给药方法对糖尿病治疗的差异。方法 60例需胰岛素治疗的糖尿病病人住院进行了两种胰岛素强化治疗:（1）胰岛素泵连续皮下输注治疗（CSII组:30例，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病28例）;（2）多次皮下注射胰岛素治疗（MSII组:30例，其中1型糖尿病1例，2型糖尿病29例）。两组末梢血血糖达到靶值并稳定至少2天。结果 两种治疗方法血糖中位数差异有显著性（CSII组:7.0，MSII组:7.9，P<0.01）临床达到靶血糖值的平均治疗日（CSII:（14.3±4.5）d，MSII:（22.5±6.7）d，P<0.01）、胰岛素用量（CSII:（0.83±0.33）U/kg·d，MSII:（1.02±0.34）U/kg·d。P<0.01）、低血糖发生率CSII组3.3%（1/30），MSII组26.7%（8/30），P<0.05。结论 CSll治疗更符合生理状态下胰岛素分泌，能更有效地控制血糖，缩短总治疗日，胰岛素用量减少，低血糖发生率低。

　　关键词 糖尿病 胰岛素泵 诺和锐 给药方法
     
　　为了比较不同的胰岛素给药方法对糖尿病控制的差异，我们对我院需胰岛素治疗的住院糖尿病病人进行了两种胰岛素给药方法的强化治疗，即（1）胰岛素泵连续皮下输注法（CSII）;（2）多次皮下注射法（MSII）。以末梢血血糖达到靶值并稳定至少2天为整个治疗期，比较了两种不同的给药方法对血糖、胰岛素用量、低血糖发生率及平均治疗日的差异，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 所有观察对象均为2000～2003年我院内分泌科住院的糖尿病病人，符合1997年世界卫生组织/美国糖尿病协会对糖尿病的诊断标准 ［1］  。且均为已用胰岛素治疗或继发性磺脲类降糖药失效，目前血糖控制差，部分合并糖尿病酮症，需住院胰岛素调整或治疗者共60例。1型糖尿病3例，均为糖尿病酮症;2型糖尿病57例，其中酮症5例。将60例患者随机分为两组（CSII组及MSII组），两组间年龄、性别、危险因素、合并症、病情轻重等方面经均衡性卡方检验，P>0.05，差异无显著性，有可比性，两组对合并的危险因素的治疗方法相同。CSII组30例，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病28例，男20例，女10例，平均年龄（35.01±14.67）岁。MSII组30例，1型糖尿病1例，2型糖尿病29例，男21例，女9例。平均年龄（36.05±14.23）岁。所有观察对象住院期间均按标准体重轻体力活动计算每日摄入热卡，按碳水化合物占总热量50%～60%，脂肪占30%，蛋白质占20%进餐，体力活动相对固定，并均接受了糖尿病知识教育。

    1.2 方法 两组均采用丹麦诺和诺德公司生产的诺和锐（英文名为Insulin aspart injection），CSⅡ组应用Minimed-507C型胰岛素泵（美国美敦力公司生产）通过连接导管及 皮下埋置针头24h不间断地输入胰岛素。胰岛素总量的50%为基础量（BR值），根据个体情况分时段输注或24h均匀输注。余下的50%则按早40%、午30%、晚30%于三餐前即刻由泵输入餐前量（即Bolus值）。MSII组应用诺和笔3（丹麦诺和诺德公司生产）注射，MSII组分别于三餐前皮下注射诺和锐，加睡前皮下注射诺和灵N胰岛素。将每日胰岛素总量按早40%、中30%、晚5%、睡前15%分4次皮下注射，两组所有患者在治疗过程中用罗氏2型血糖仪测定末稍血血糖值，每日监测7次血糖（即三餐前、餐后2h及睡前），偶有患者测凌晨3时血糖。

    1.3 观察期限及治愈标准 两组均以三餐前血糖达到3.9～6.1mmol/L，睡前及餐后2h血糖达到5.6～7.8mmol/L并持续至少2天，合并酮体者尿酮体转阴为临床达标标准，从入院至达到上述标准为整个观察期。

    1.4 观察指标 观察两种不同的给药方法达到靶血糖值的治疗天数、血糖中位数、胰岛素用量、低血糖发生率。

    1.5 统计学方法 所有数值录入计算机，采用SPSS8.0软件统计分析。两组数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，组间数据比较采用t检验，血糖中位数用秩和检验，计数资料用率来描述，组间率的比较用卡方检验。

　　2 结果

    2.1 血糖 两种不同的胰岛素给药方法最终都达到相同的靶血糖值，两组血糖值在治疗前后经t检验，P>0.05，差异无显著性。但整个治疗期的血糖中位数不同，CSII组7.0 mmol/L，MSII组7.9mmol/L，经非参数的（Wilcoxon）秩和检验，P<0.01，差异有非常显著性。两种不同胰岛素给药方法治疗前后血糖变化值见表1。

　　表1 两种治疗对平均血糖的影响 （略）

　　2.2 临床达到靶血糖值的平均治疗时间 见表2。CSII组为（14.3±4.5）d;MSII组为（22.5±6.7）d，CSII组显著缩短了平均治疗日，两组间经t检验，P<0.01，差异有非常显著性。

　　表2 临床控制高血糖的平均治疗时间 （略）

　　2.3 胰岛素用量 见表3。两种不同给药方法胰岛素用量，CSII组为（0.83±0.33）U/kg·d;MSII组为（1.016±0.34）U/kg·d，CSII组胰岛素用量较MSII组少，两组间经t检验，P<0.01，差异有非常显著性。   

　　表4 胰岛素用量 （略）

　　2.4 低血糖发生率 当末稍血糖≤3.9mmol/L，无论有无症状均定义为低血糖。CSII组低血糖发生人数为3.3%（1/30）;MSII组为26.7%（8/30）。两组中无一例发生低血糖昏迷。两组经R×C表卡方检验:P=0.03<0.05，差异有显著性。

    3 讨论

　　DCCT（美国糖尿病控制和并发症临床研究）结果表明 ［2］  :有效地控制血糖能够使1型糖尿病患者微血管并发症明显下降;UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）结果进一步表明 ［3］  :2型糖尿病患者严格控制血糖、血压的重要性。且有数据显示:严格控制血糖、血压、血脂对糖尿病的转归和预后十分重要。而胰岛素泵作为一种新型的胰岛素给药方式，显示其在治疗中的优越性，这在1型糖尿病人中已得到了充分的证实，并获得了较高的评价，是目前最符合生理状态的胰岛素输注模式。

    我们的临床观察显示;两种不同的给药方法最终均能使血糖达到靶血糖值，但两组整个治疗期的血糖中位数、两组达到靶血糖值的平均治疗日、低血糖发生率及胰岛素用量均有差异。说明胰岛素泵用于治疗糖尿病控制高血糖优于多次皮下注射强化治疗法。其原因可能为:首先从胰岛素泵作用原理分析，胰岛素泵采用基础率和餐前大剂量相结合的输注方式，模拟正常生理性的胰岛素分泌模式，符合正常生理需要的胰岛素精确释放和完善吸收的优点。临床研究证实 ［4］  ，由于它由一个持续的基础量输注及餐前大剂量相结合，可以更好地应付
随时升高的血糖水平。其设定的基础量可以模拟生理性胰岛素基础分泌，有效地抑制肝糖原分解，使空腹血糖得到良好控制;餐前大剂量的设置可以弥补胰岛β细胞对葡萄糖刺激的迟钝反应，而导致胰岛素分泌减少及高峰延迟的不足，使餐后血糖达到正常。同时基础输注量和餐前追加量均可以0.1U增幅调节，保证了血糖可以得到稳定和一致的控制;而多次皮下注射组为了控制血糖，将一个时段所需的胰岛素一次注射到皮下，达 到控制这一时段血糖的目的，一般注射4次。4次注射胰岛素量均较大，使体内胰岛素水平大起大落，导致了血糖的非正常波动 ［5］  。虽然睡前注射一次中效胰岛素以维持夜间胰岛素基础水平，但不能维持24h的基础水平，难以维持全天的血糖稳定，要达到相同的靶血糖值所需时间较长。北京解放军304医院内分泌科马学毅等关于胰岛素泵治疗糖尿病的临床研究也证实了这一点 ［5］  。

    另外，我们在临床上所用胰岛素———诺和锐是目前使用的一种新的超短效胰岛素，是经修饰的生物合成人胰岛素类似物，与人胰岛素不同的是天门冬氨酸取代了B28位点的脯氨酸。这种改变使诺和锐在皮下比常规人胰岛素能更快的分解、吸收。其降血糖作用是通过门冬胰岛素分子与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合后促进葡萄糖吸收，同时抑制肝糖原释放来实现的。它在注射后10～20min开始发挥作用，45min达到最大血清浓度，作用持续1～3h。具有迅速吸收的特点以及迅速降糖作用，避免了延长注射与进食的时间间隔，可在进餐时应用，能使夜间严重低血糖危险降低，且不明显增加日间发生低血糖的危险。同时，用于餐后注射也能获得满意的餐后血糖控制效果，因此增加了给药的灵活性。降低糖化血红蛋白（HbA  IC  ）水平明显，在应用胰岛素泵（持续皮下胰岛素输注）的兼容性方面更具优势 ［6］  。国外临床实验证实 ［7］  :诺和锐用于胰岛素泵治疗具有显著减少泵内晶体形成几率，避免了胰岛素晶体或沉淀的形成而阻塞泵或管道造成血糖波动。且治疗作用优于人短效胰岛素———诺和灵R，不但低血糖减少，而且血糖波动减少，胰岛素剂量的自行调整更容易，所以诺和锐药是胰岛素泵治疗的最佳选择。我们的临床观察也证实了这点。应用胰岛素泵治疗糖尿病是一种安全、可靠、方便、灵活、快速、有效的新方法。配以快速起效的诺和锐，尤其在控制餐后血糖方面更具优势。

    参考文献

    1 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社，2001，958.

    2 The diaetes control and complications trial research group.The effect of intensive treatment of diabetes on the devolopment and progression of longturn complications in insulin-dependent diabetes mellitus.N Engi J Med，1993，329:977-986.

    3 Prospective Diabetes study Group.Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with typez diabetes（UKPDS33）.Lancet，l998，352:837-853.

    4 马学毅，贾军宏，尹士男.静脉及皮下连续输注式胰岛素泵治疗糖尿病的临床观察.天津医药，1999，27（2）:78-80.

    5 马学毅，尹士男，贾军宏，等.胰岛素泵治疗糖尿病的临床研究.中国糖尿病杂志，1999，7（1）:19-21.

    6 彭新华，李光伟.胰岛素在糖尿病治疗中的应用.国外医学·内分泌学分册，2002，21（1）:22-24.

    7 Bode B，Weinstein R，bell D，et al.Comparison of insrlin aspart with buffered regular insrlin and insrlin lispro in continuous subcutaneous inˉsulin infusion:a randomized study in2002，25:439-444.

　　作者单位:730900甘肃省白银市第二人民医院内科

    （收稿日期:2004-09-02） （编辑文 川）