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随着人们法律意识的不断提高和举证责任倒置的实施，作为法律依据重要内容的护理记录，如何保证其客观、真实、准确、及时、完整是护士自我保护的重要措施。为了及时了解护理记录中存在的问题，我县人民医院除每季度组织护理质控小组对全院各科归档病历核查外，并规定每月对各科现病历随机抽查6份，现将2004年每一季度90份现病历的核查情况分析如下。
1 存在问题
主要表现在护理记录没有及时、准确反映病情;专科病情观察缺乏重点;漏项多;各种宣教、措施记录不到位;写与做分离。
1.1 入院护理评估单 90份中完整没有漏项的仅占44%;体检内容与医生记录不相符，上下内容矛盾（如:一前列腺增生患者简要病情栏写尿频十月余，在排尿栏内勾正常;一慢性肾炎患者全身水肿，而皮肤饱满栏勾正常）。
1.2 体温单 异常体温没有按常规测绘，底栏缺项，没有体现特殊情况，如患者绌脉观察在体温单上没有标记。
1.3 临时、长期医嘱单和执行记录单记录不够真实 如:未用药先记录或事后补记现象。
1.4 一般护理记录单、危重护理记录单 重点不突出（如脑外伤患者没有记录神志、瞳孔的变化情况）、不及时、不全面（如不是内科患者有糖尿病而没有相应的护理记录）。
2 原因分析
2.1 护理人员法制观念淡薄 自我保护意识不强没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。
2.2 做与写分离 做得多写得少，有时为了病历的完整性和应付质量检查，没做的也在写。
2.3 基础护理与专科护理知识不扎实 基础理论专科理论知识是影响书写质量的关键因素，知识缺乏书写质量将无法保证。
3 对策
3.1 增强法律意识 加强护士的法律教育，使全体护士明确护理记录中潜在的法律问题，从而做到记录真实、及时、准确，避免由于书写不当引起的法律纠纷。
3.2 加强学习，增强工作责任心 在临床护理中，护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，护士如何把患者的病情护理实施情况，用精练、准确词句表达在护理记录中，这在医疗纠纷不断增多的今天，显得越加重要，这就需要护理管理部门加强对她们的培训，提高观察病情和病历书写能力。
3.3 建立病历质量管理制度 入院护理评估要求做到书写在床前进行，认真检查，杜绝记录不完整现象。各科室设病历质检员1人，对每份病历进行严格打分，护士长应进行不定期的抽查，对共性问题提出讨论、整改。
3.4 护理记录是护理过程的客观反映 患者住院期间，护理人员应给予细致观察，应用护理程序连续评估，按准确、真实的病情资料不断修正护理措施。
3.5 认真落实诊疗护理规范和常规 诊疗护理常规及规范是护理安全的保证，是护士工作合法的依据，是护理记录的基础。因此，护士必须加强学习，熟练掌握。
总之，护理记录是反映病人住院期间的护理全过程，它是病历的重要组成部分，护理记录一方面是诊疗依据，是检查衡量护理质量的重要材料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据;另一方面是法律依据。所以护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。
作者单位:325500浙江泰顺卫生进修学校
（收稿日期:2004-08-20） （编辑云 兆）