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1 病历摘要
患者，女，48岁，农民，体重约45kg，以“纳差7天，神志不清半天”为主诉入院。患者即往体质尚可，无长期低热、盗汗、纳差史，体质偏瘦。7天前无明显原因出现食欲减退、全身乏力，偶感恶心，无发热、呕吐、腹痛、腹泻，来我院拍胸片示:双上肺结核;钡餐透视示:胃炎、十二指肠憩室。因家务事忙，遂回家以“胃炎”治疗（用药具体不详），症状无明显改善。半天前出现言不对题、答非所问、烦躁不安，家人未在意，渐出现神志不清，呼之不应，无呕吐、肢体抽搐、大小便失禁，为求进一步诊治急来我院。入院查体:T36.6℃，P120次/min，R24次/min，BP90/60mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径为=2.5mm，光反射灵敏。口唇稍发红，口角无歪斜。颈稍强，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率120次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性。双下肢无水肿。神经系统:脑膜刺激征阳性，肌力检查不配合，双侧肌张力增高、Babinski征阳性。头颅CT示:两基底节区钙化。
2 讨论
入院后分析:患者有肺结核，本次发病先是食欲减退，数天后出现逐渐加重的意识障碍，不伴高热，入院查体呈意识模糊，脑膜刺激征阳性，双侧肌张力增高、双侧Babinski征阳性，因此初诊为结核性脑膜炎。给予抗结核、减轻脑水肿、营养脑细胞及对症处理。为进一步明确诊断，当天即行腰椎穿刺，腰穿时脑脊液压力增高（约90滴/min），清晰透明，结果等回。患者一直处于意识模糊至昏睡之间。到第二天凌晨5时许患者神志渐清醒。第二天8时，脑脊液常规示:清晰透明，蛋白阴性，未见细胞。尿常规未见异常。主治医师查房，病史追述，患者所生均为女孩，因重男轻女，精神一直存在思想负担，自发病到此时，进食量很少，余病史追述同前。查体:T36.8℃，P100次/min，R20次/min，BP80/50mmHg。神志清，计算力、记忆力差，查体能合作，一般查体无明显阳性体征。神经系统:脑膜刺激征阳性，四肢肌张力稍高、肌力稍弱，余查体无明显阳性体征。分析:患者长期存在思想负担，脑脊液查无细胞，即可排除中枢神经系统感染性疾病，因此患癔病的可性较大，但因患者多日饮食差，需注意电解质紊乱的情况，指示进一步完善检查。治疗先给予一般处理。
入院第二天下午，患者意识障碍加重，出现谵忘状态，各项检查结果如下:（1）脑脊液:糖2.95mmol/L，蛋白180mg/L，氯化物90mmol/L。（2）电解质及肾功能:K + 3.55mmol/L，Na + 89.4mmol/L，Cl - 65.8mmol/L，Ca 2+ 1.03mmol/L，CO 2 CP21mmol/L，BUN2.14mmol/L，Cr68μmol/L。（3）血常规:WBC16×10 9 /L，N80%，L13%，M6.5%，Hb157g/L，PLT162×10 9 /L。（4）肝功能:AST159u/L，余正常。因此值班医生认为患者出现神经系统症状为电解质紊乱所致。立即按公式:需钠量（mmol/L）=［血钠正常值（mmol/L）-血钠实测值（mmol/L）］×体重（kg）×0.55，可算出，患者需补钠量约为1252mmol，按17mmol Na + 约为1gNaCl计算，可知需补氯化钠73.6g。先给高浓度氯化钠补充所需量的1/3，即24g，用林格液400ml加10%氯化钠100ml静滴，上液滴完后又以糖盐水300ml加10%氯化钠100ml续之（上述输液速度约为1.15ml/min），患者一直处于谵忘状态，无恶心、呕吐。入院第3天8时许，急查电解质示:Na + 145mmol/L，患者仍处于谵忘状态，呼吸急促，查体:R28次/min，双肺布满粗湿音，余查体大致同前，根据病史、症状、体征及疗效观察，作出如下总结与教训:（1）患者发病时出现的意识障碍即为严重的电解质紊乱引起，引起电解质紊乱的原因为多日饮水量较少，加之补水不足，补盐更少，使有效循环血量不足，促使抗利尿激素（ADH）分泌增多，从而促进肾脏对水的大量吸收，形成体液低渗，可使水分子从细胞内转移，从而形成了以脑水肿为主的一系列并发症。脑水肿形成后，使脑的能量代谢障碍，从而造成脑的能量供应不足，随着病情的发展，则可出现不同程度和意识障碍，脑水肿则可出现脑膜刺激征。（2）患者血钠正常后而意识障碍无好转且伴有大量的粗湿音，是因为补钠不当引起。当患者出现伴有有效环循血量不足的低钠血症时，应先补充生理盐水，此在血容量极低时，应同时补充扩溶液（如白蛋白、低分子右旋糖酐、血浆等）;对于低血容量性低钠，但患者无症状，可先鼓励口服钠盐或静滴等渗盐水，多数患者在注射开始阶段血钠上升不快，一但容量得到纠正后，ADH分泌受抑制，血钠则很快上升;对严重低钠血症伴严重症状者，则可用高渗盐水纠正，但要注意量和速度，可用3%～5%的盐水，每小时不得大于100～150ml，总量约为200～300ml，则应复查血钠，以纠正到120mmol/L为宜，或虽未达到该标准，但低钠血症症状已改善。血钠上升太快，则可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，且可伴有其它神经系统症状，即出现脑桥中心性脱髓鞘;输液速度过快过大，则可出现急性左心衰竭，从而表现为急性肺水肿;而水肿型低钠血症，则应限制水的摄入，必要时应用利尿剂合并高渗盐;对于ADH失比例分泌过多，应除去病因及严格限制入水。
经过纠正心衰及维持电解质平衡等药物应用，患者2天后症状改善，7天后日常生活无任何不适，因经济不支，带口服药按2HRZE/4HR方案回家抗痨治疗，并嘱其定期复查肝功能。
作者单位:476600河南省永城市人民医院
（收稿日期:2004-09-08） （编辑田 雨）