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【摘要】 目的 了解脑手术治疗海洛因依赖的效果。
方法 用立体定向术对35例海洛因依赖者做“成瘾环路”（ad-dictive circle）及伏隔核（nucleus accumbens，NAc）的损毁术。手术前后进行海洛因心理依赖及觅药行为自评量表及智商和记忆商数等测定，对手术的效果和不良反应进行观察。
结果 术后患者心理依赖消失或明显减轻，第一周智商和记忆力商数下降，第2周开始恢复，术后24例有短时间尿失禁，10例有大便失禁，2周后恢复。 结论 “成瘾环路”及伏隔核毁损术是治疗海洛因心理依赖有效且不良反应小的方法。
关键词 海洛因 依赖 立体定向手术 伏隔核
The study of destroy of the addictive circle and nucleus accumbens
to cure heroin dependence Guo Shenchang，Cheng Liangzheng，Wang Xianchang，et al.
Guangdong999Brain Hospital，Guangzhou510510.
【Abstract】 Objective To explore the effects of surgery therapy in heroin dependence.Methods The stereo-taxic destroy of the addictive circle and nucleus accumbens were performed in35patients with heroin dependence.The heroin psychological dependence and drug-seeking behavior were measured by self-access paradigm，the intelligence quotient and memory quotient were quantified.Meanwhile the effects and side effects of surgery were analysed.Results The psychological dependence of patients were alleviated evidently or even disappeared after surgery.The intelli-gence quotient and memory quotient reduced in first week and turned to recovering in second week.The symptom of temporary urinary incontinence appeared in24patients，and fecal incontinence appeared in10patients，who recovered in two weeks.Conclusion Destroy of the addictive circle and nucleus accumbens are ideally method for psychologi-cal dependence.
Key words heroin dependence stereotaxic surgery the nucleus accumbens
我们使用立体定向术对吸食海洛因3年以上，且戒毒3次以上的患者进行手术治疗，取得较好近期疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例患者均为男性，年龄20～46岁，平均（32.6±5.2）岁，已婚17例，未婚17例，离婚1例。文化程度:小学2例，初中21例，高中及中专8例，大专以上4例。职业:工人1例，商人3例，国家干部3例，无职业28例。病程:5～15年，平均（11.6±2.9）年，海洛因吸入方式大多开始为烫吸，以后为静脉注射。入院前除4例已躯体脱毒（尿检吗啡阴性，纳洛酮催瘾实验阴性），1例停用海洛因4天，其余30例中静脉注射24例，肌肉注射1例，烫吸5例，日用海洛因量为0.5～4g。入院后即改用美沙酮或度冷丁。术前尿检吗啡阳性者30例，阴性者5例，术前仍存在躯体依赖30例，无躯体依赖5例。术前35例无一例梅毒或艾滋病病毒血清抗体阳性等。
1.2 方法 患者首先由门诊进行多项检查，以排除手术禁忌证，然后由患者和家属填写自愿手术书并签字，再送医院伦理委员会批准手术。采用脑立体定向手术，在核磁共振（MRI）和导航计划系统的定位下确定靶点，靶点选择“成瘾环路（addictive circle）”及双侧伏隔核（nucleus accumbens，NAc），用射频治疗仪在全麻下行热毁损术，温度控制在72℃。手术前后还做了韦氏智力测检、韦氏记忆测验、海洛因心理依赖及觅药行为自评量表（试用） ※ 评定及其他心理测验、脑磁图、核磁共振、心电图、脑电图、B超、胸部X线片、血液生化、肝功能，血、尿、便3大常规检查。术后对手术反应及心理行为改变进行密切观察。出院后对每个患者都进行随访。
2 结果
2.1 躯体戒断症状 不论手术前是否存在躯体依赖，手术前尿检吗啡是阳性还是阴性，术后患者躯体戒断症状基本消除，不再使用美沙酮、度冷丁、吗啡等药物。
2.2 心理依赖症状 我们用自制的海洛因心理依赖及觅药行为自评量表测评显示:术前7～24分，平均（18.30±3.9）分，术后1天为6～8分，平均（6.51±0.9）分，与术前比较差异有非常显著性，t=12.62，n=35，P<0.001;术后1周6～13分平均（8.02±4.4）分，与前相比差异也有非常显著性，t=11.96，n=35，P<0.001;术后2周6～13分平均（7.33±2.16）分，与术前相比差异有非常显著性，t=12.63，n=27，P<0.001。可见心理依赖症状明显减轻。
2.3 药物依赖量表 我们对所有药物依赖患者进行药物依赖量评定，其内容包括躯体依赖和心理依赖，患者术前11～52分，平均（39.03±13.31）分，术后1周9～35分，平均（17.31±6.19）分，与术前比有明显下降，t=8.994，n=29，P<0.001;术后2周7～35分平均（14.88±7.22）分，与术前相比同样有明显下降，t=6.9664，n=17，P<0.001。
2.4 韦氏智力测验 术前57～130分，平均（92.9±11.7）分，术后一周48～110分，平均（83.1±9.8）分，比术前明显下降，t=4.872，n=35，P<0.001;术后第2周测50～122分平均（86.9±5.4）分，与一周前比有明显提高，与术前相比差异已无统计学意义，t=0.901，n=22，P=0.378。可见术后第2周智商已基本恢复。
2.5 韦氏成人记忆测验 术前62～128分，平均（95.8±20.9）分，术后一周51～115分平均（76.6±15.5）分，与术前比有显著下降，t=5.700，n=35，P<0.001;术后第2周50～122分平均（93.4±9.5）分，有明显回升，与术前比差异已无统计学意义，t=0.035，n=22，P=0.972。
2.6 术后不良反应 术后出现短时间（4～12h）意识障碍者有12例;出现尿失禁24例，尿失禁最长时间为16天;出现大便失禁10例，最长时间为10天;摸索动作32例，最长为15天;懒散少语8例，最长为11天。其他少见的不良反应有低热、头痛和呃逆等。
2.7 吸烟情况 术前吸香烟者35例，术后均不再吸烟。
2.8 随访 经3个月随访发现2例复吸，1例在第2个月复吸，另1例在第3个月复吸，复吸率为5.7%。
2.9 其他 术前有患者脑磁图显示脑内存在慢波灶，术后磁共振检查证明损毁靶点正确。
3 讨论
人类对毒品成瘾行为（addictive behaviors）的治疗已经过多年探索。近年来国内外的研究表明，NAc与药物引起的心理依赖密切相关 ［1］ 。在一项大鼠吗啡觅药行为的研究中显示雄性SD大鼠经过吗啡强化形成条件反射偏爱（con-ditioned place preference，CPP）后，部分鼠给予毁损NAc，结果发现无论在注射吗啡诱导还是在间断足量应激诱导中，NAc损毁组的CPP得分显著低于对照组，这提示NAc损毁能阻断注射吗啡和间断足击应激诱导阶段大鼠重建觅药行为 ［2］ ;另一项研究表明NAc处有较多的神经递质多巴胺（DA），使用海洛因可使NAc处DA释放，故DA与海洛因成瘾的欣快感密切相关 ［3］ ，故笔者采用立体定向术毁损这些部位治疗12例海洛因依赖，取得较好的疗效，且副作用小 ［4］ 。文献报道 ［5］ 在未手术而采用药物治疗的患者其复吸率高，我国某医院调查400例脱毒者，出院后半年复吸率为 99.3%，强制戒毒的复吸率也超过90%，利用世界上最成功的戒毒手法，复吸率也在50%左右。武汉小洪山戒毒所刘萍等参照美国戴托普村（Day Top Village）的经验对72例患者做康复训练，其6个月时复吸率为93.1%，可见非手术治疗海洛因依赖的复吸率是非常高的。唐都医院所做的脑NAc毁损手术28例中，术后1个月2例复吸，复吸率7.7%;1～6个月10例复吸，复吸率38.5%;6个月后16例复吸（其中3例大于1年），复吸率57.5% ［6］ ;其效果比以往的药物加康复训练要好，但仍不理想。我们做的这35例，经3个月的随访发现仅2例复吸，复吸率为5.7%，复吸率比唐都医院低。俄罗斯SV Medvedev等 ［7］ 2003年报道他们自1998年开始用立体定向术治疗海洛因依赖348例，有187例随访>2年，其中45%术后很好，17%2个月内有偶犯，18%病例部分有效，12%病例无效，13%病例失访。由于我们病例数较少，随访时间短，难以与他们比较，故我们还需作更多病例和作长期随访。
注: ※ 海洛因心理依赖及觅药行为自评表有6道问题，每道题分4个层次，如题“在没有躯体依赖的情况下对毒物的渴求:（1）无;（2）轻度;（3）中度;（4）重度”，患者可任选一个结果，故该表总分最低分为6分，最高分为24分。该表的信度效度检验正在进行中。
参考文献
1 Fadda P，Scherma M.Baclofen antagonizes nicotine-，cocaine-，and morphine-induced dopamine release in the nucleus accumbens of rat.Synapse，2003，50（1）:1-6.
2 梁秦川，高国栋，熊华，等.伏隔核毁损对药物和应激诱导大鼠吗啡觅药行为重建的影响.立体定向和功能性神经外科杂志，2003，16（4）:195-198.
3 Cadoni C，Solinas M.Selective psychostimulant sensitization by food re-striction:differential changes in accumbens shell and core dopamine.Eur I Pharmacol，2003，18（8）:2326-2334.
4 郭沈昌，成良正，王咸昌，等.立体定向毁损“成瘾环路”及伏隔核治疗海洛因依赖初探.中华现代医学杂志，2004，4（2）:57-58.
5 师建国.成瘾医学.北京:科技出版社，2002，2.
6 Gao G，Wang X，He S，et al.Clinical study for alleviating opiate drug psychological dependence by a method of ablating the nucleus accum-bens with Stereotactic surgery.Stereotact FunctNeurosurg，2003，81（1-4）:96-104.
7 Medvedev SV，Anichkov AD，Polyakov IuI，et al.Physiological mecha-nisms of the effectiveness of bilaterial stereotactic cingulotomy in treat-ment of strong psychological dependence in drug addictions.Fiziol Che-loveka，2003，29（4）:117-123.
作者单位:510510广州广东三九脑科医院精神及心理行为医学科