点击显示 收起
【摘要】 目的 对采用改良髋臼周围截骨术治疗的9例髋臼发育不良患者的髋关节进行放射线学分析。 方法 拍摄术前、术后2天和最近随访的放射线片，包括双髋正位片，髂骨斜位和闭孔斜位片，以及功能位片，测量相关指标。 结果 髋臼指数角术前平均25.9°，术后平均8.7°。随访平均8.7°，改善了平均17.2°。平均CE角:术前6.3°，术后为34.5°，改善了28.2°。平均Sharp角:术前48.6°，术后为36.9°。平均髋臼-头（A-T）指数:术前64.54%，术后为87.68%。平均股骨头垂直指数:术前1.09，术后0.83。水平指数:术前1.66，术后1.57。Shenton线术前7例不连续，术后9例连续。 结论 经过放射线学指标证实，改良髋臼周围截骨术实现了髋臼对股骨头的充分覆盖，是治疗髋臼发育不良安全可靠的方法。
关键词 改良髋臼周围截骨术 放射线评价
发育不良髋的特征主要为浅平、陡直的髋臼顶，不能充分覆盖股骨头。髋关节负重区域减少，造成局部应力增高，磨损破坏关节软骨，逐渐形成骨性关节炎的改变。骨骺闭合后，髋臼发育不良不能自然恢复，较为严重的患者需要手术治疗。改良髋臼周围截骨术的目的是通过旋转髋臼达到髋臼对股骨头的完全覆盖，尽可能恢复正常的髋关节解剖结构。放射线学指标是预测髋臼发育不良患者髋关节寿命的最好指标，是判断手术方法有效性的重要信息。本文的目的是分析采用此术式治疗患者的放射线变化和结果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2002年12月～2003年3月采用改良髋臼周围截骨术治疗髋臼发育不良9例9髋，全部为女性。手术时平均年龄为36.5岁（15～48岁）。骨性关节炎分级:1级3例，2级5例，3级1例。1例另一侧进行了Chiari截骨术。无股骨头畸形。平均随访4个月（3～6个月）。
1.2 X线检查 术前、术后2天和最近随访的放射线片，包括:双髋正位片，髂骨斜位和闭孔斜位片，以及功能位片（下肢内旋位的髋关节最大外展和内收位片）。观察内容:最大外展位时关节间隙，关节面（股骨头髋臼面）相吻合情况，是否有骨性关节炎。观察有无其他畸形（如髋内外翻），股骨头形状、大小和骨质改变。颈干角（股骨颈中线和股骨干中线所成角，大腿内旋拍片，最大程度减少股骨颈病理性前倾角增大对测定投影颈干角的影响）。双45°倾斜位（髂骨斜位和闭孔斜位）:观察髋臼后上方缘和前上方缘。放射线分析指标和测量方法:双髋关节正位测量Sharp角（双侧泪滴下端连线与泪滴下端至髋臼上缘连线所成的角，正常范围33°～38°）。髋臼指数角（平行于髋臼负重区圆顶划一条直线，与泪滴间连线的夹角）和Wiberg ［1］ 的中心边缘角（CE角）（两侧股骨头中心连线的垂线和髋臼外缘股骨头中心连线所成的夹角）。Shenton线。计算垂直指数（股骨头中心至泪滴连线的垂直距离/股骨头中心至股骨头下缘的垂直距离），水平指数（股骨头中心至泪滴内缘的水平距离/股骨头中心至股骨头内缘的水平距离）和髋臼-股骨头（A-T）指数。髋臼形状的改善（术后髋臼指数角减去术前髋臼指数角）;股骨头中心位置的改善（术后CE角减去术前CE角）。髋关节骨性关节炎的放射线分级:1级（骨性关节炎前期）:髋关节发育不良，无骨性关节炎改变;2级（早期骨性关节炎）:关节间隙轻度狭窄，软骨下骨硬化;3级（进展期骨性关节炎）:关节间隙狭窄，囊变和小骨赘形成;4级（晚期骨性关节炎）:关节间隙消失，明显骨赘形成。骨性关节炎的程度，最后随访时和术前进行比较。
1.3 手术方法 全麻;侧卧位;切口呈弧形，顶点位于大粗隆尖端近侧8cm，两端沿股骨纵轴，止于大粗隆基部。Y形切开阔筋膜张肌。在臀中肌大粗隆止点处显露臀中肌的前后缘，骨膜剥离子从关节囊剥离开臀中小肌。用摆锯横截大粗隆，然后连同臀中小肌翻向头侧至髋臼缘上3cm，牵拉固定在髂骨。结扎并切断梨状肌和短外旋肌群的近侧部分。髋臼缘上1.5cm处截骨，C型臂X线透视确定截骨的角度和方向。先用直凿截骨至10cm深，然后用弯凿沿着髋臼弧度球形截骨，直至髋臼内板。从关节囊上钝性分离股直肌的反折头，显露髋臼前缘。屈曲髋关节，向前方牵拉开髂腰肌，触及耻骨上支的基部，这样可直视下进行耻骨截骨。将截骨后的髋臼旋转至所需要的部位，C型臂X线透视证实髋臼完全覆盖股骨头后，用2或3枚斯氏针固定髋臼。生理盐水冲洗手术野，将大粗隆复位并用钢丝固定。
2 结果
2.1 临床分析 平均手术时间为170min。术中失血量平均为700ml。Harris髋评分:术前73分，最后随访为85分。术前5例Trendelenburg征阳性，术后为0例。
2.2 放射线分析 见表1。平均CE角:术前6.3°（负值:股骨头中心在臼顶缘的外侧=亚脱位或脱位，正值:股骨头中心在臼顶边缘的内侧），术后为34.5°，CE的绝对改善为28.2°。平均Sharp角:术前48.6°，术后为36.9°。髋臼指数角:术前25.9°，术后8.7°。髋臼角改善了17.2°（负值表示髋臼角增加=较术前差，正值表示髋臼角减小=较术前好）。平均A-T指数:术前64.54%，术后为87.68%。平均股骨头垂直指数:术前1.09，术后0.83。水平指数:术前1.66，术后1.57。
表1 9例手术前后放射学指标观察情况（略）
2.3 并发症 关节内截骨1例，术后血肿1例。无深部感染或深静脉血栓，无异位骨化，无股外侧皮神经损伤，无固定物移位和折断，无髋臼截骨节段坏死和移位，无截骨部位（髋臼和大粗隆）骨不连和延迟愈合。
3 讨论
髋臼旋转截骨适应于治疗具有症状性髋臼发育不良，很少或无继发性退变X线表现的成人患者。X线片髋臼发育不良的髋关节的关节间隙吻合，无股骨头畸形是骨盆截骨的典型适应证。如果存在髋外翻，联合内翻粗隆间截骨将提供准确的股骨头覆盖。最好用髋关节的外展内旋位正位片评估。本组患者作为手术适应证的依据是:CE角<20°，髋关节疼痛，最大外展位双髋正位片髋关节对合良好，并据此进行术前设计。同时进行粗隆间外翻截骨的必要条件是:股骨头畸形造成最大外展位时关节间隙狭窄。术前术后关节对合关系用放射线评价分为4级:优:髋臼曲线和股骨头曲线接近一致，关节间隙合适;良:髋臼曲线和股骨头曲线不一致，但关节间隙合适;一般:关节间隙部分狭窄;差:关节间隙部分消失。
Sharp角用于评价髋臼的发育程度，>40°时可诊断为髋臼发育不良。髋臼指数角一般用于评价婴幼儿髋臼的发育程度，>30°时可诊断为髋臼发育不良。CE角的正常范围为4岁时15°，15岁以上>20°。评估髋臼上方的覆盖，表示髋臼与股骨头的位置关系，当髋臼发育不全及股骨头形状改变时，此角变小。髋臼指数角和CE角两个指标对确定髋臼发育不良的程度非常重要。髋臼发育不良时髋臼指数角>30°，CE<20°。垂直和水平指数分别表示股骨头的 上方和外侧移位。Shenton线为闭孔上缘与股骨颈内侧形成的曲线。正常时连续，髋关节向上脱位时，此曲线的完整性破坏。
Lequesne在患者站立位倾斜65°拍片，观察股骨头前方髋臼覆盖的程度和髋关节的早期变性 ［2］ 。我们采用髂骨斜位和闭孔斜位片判断髋臼前上方和后上方的覆盖，结合双髋正位片判断髋臼外侧的覆盖，对手术中髋臼的旋转具有重要意义。CT可用于手术前更好地确定前方和后方髋臼覆盖，并可测得股骨前倾角。MRI可用于检测髋关节唇缘的病变。Hasegawa ［3］ 观察了64例94髋亚脱位或髋臼发育不良的自然过程，随访超过10年。随访9.4年，33%（14/43）无骨性关节炎改变者发展为早期骨性关节炎。随访7.7年，68%（34/50）早期骨性关节炎发展为进展期骨性关节炎。无骨性关节炎改变的预后的有意义的预测指标有CE角、髋臼顶的坡度、平均A-T指数、髋臼深度和髋关节评分;早期骨性关节炎预后有意义的预测指标为Shenton线中断，头臼间隙和髋关节评分。Tonnis D和Sprafke ［4］ 采用Lance技术，Schulze等 ［5］ 采用Dega技术，Durrschmidt和Teschner ［6］ 、Bruning等 ［7］ 采用Pemberton截骨后髋臼角和CE角的改变和本手术的结果相近，差异无显著性。本手术的放射线评估结果表明其可作为严重发育不良达到正常髋关节形状的非常可靠和成功的方法。这个方法技术上容易，手术过程较短，结果优良。
参考文献
1 Wiberg G.Studies on dysplastic acetabular and congenital subluxation of the hip joint with special reference to the complication of osteoarthritis. Acta Chir Scand，1939，83（Suppl58）:131-135.
2 Delaunay S，Dussault RG，Kaplan PA，et al.Radiographic measure-ments of dysplastic adult hips.Skeletal Radiol，1997，26（2）:75-81.3 Hasegawa Y.Natural course of coxarthrosis in dysplastic hips.Orthopade，1994，23（3）:185-190.
4 Tonnis D，Sprafke K.New results of a modified acetabuloplasty after Lance combined with detorsion-varus-osteotomy.Z Orthop，1977，115:742-752.
5 Schulze KJ，Schmidt H，HilligM.Follow-up of Dega's etabuloplas-
ty.Z Orthop，1980，118，905-914.
6 Durrschmidt V，Teschner W.Die Huftgelenksentwicklung nach simul-taner intertrochanterer Rotations-Varisations-Osteotomie und perikapsulärer Iliumosteotomie nach Pemberton.Beitr Orthop
Traumatol，1985，32:357-365.
7 Bruning K，Heinecke A，Tonnis D.Long-term results of acetabuloplas-ty.Z Orthop，1988，126:266-273.
作者单位:1028000内蒙古通辽铁路医院（进修医生） 2130031长春吉林大学中日联谊医院骨科（指导）