食管心房调搏术在临床中的应用价值

    【摘要】 目的  探讨食管心房调搏术（TEAP）在临床中的应用价值。
     方法  在62例研究对象中，对窦性心动过缓者30例，测定窦房结恢复时间（SNRT），校正窦房结恢复时间（CSNRT），测定房室结文氏点、2∶1点。对20例发作性心悸者通过S 1 S 1 、S 1 S 2 刺激法诱发室上性心动过速（PSVT）。对10例PSVT、2例心房扑动（AFL）通过猝发刺激（Burst）法进行终止。 结果  30例窦性心动过缓中5例SNRT>2000ms、CSNRT>600ms，3例房室结文氏点<130次/min，2∶1点<150次/min;20例发作性心悸患者中8例诱发出PSVT;10例PSVT和2例AF均能有效终止。

    结论  TEAP能准确地评价窦房结、房室结功能，有效地诱发PSVT，有效地终止PSVT和AF。

     关键词  食管调搏术 窦房结功能 房室结功能 阵发性室上性心动过速 心房扑动

     本文对62例患者进行食管心房调搏术（TEAP）检查，重点介绍窦房结（SAN）功能、房室结（AVN）功能的评价，阵发性室上性心动过速（PSVT）的诱发和终止、心房扑动（AFL）转复在临床中的应用。

     1 资料与方法

     1.1 一般资料 本组患者62例，男37例，女25例，年龄15～70岁，平均42.5岁，病史15d～20年。62例中分别有窦性心动过缓30例，其中伴黑或晕厥5例，发作性心悸20例，PSVT10例，AFL2例，均进行TEAP。

    1.2 方法 以6F双极电极导管经鼻腔插至食管，调整导管深度至食管P波呈双相或电压最高处固定电极，接电生理刺激仪（江苏工业园区东方电子仪器厂生产XD-5A）进行心房调搏，起搏电压20～40V，脉宽10ms。根据需要给予分级递增刺激（S 1 S 1 ），程序早搏刺激（S 1 S 2 ），猝发刺激（Burst）法，测定窦房结恢复时间（SNRT）、校正窦房结恢复时间（CSNRT）、AVN文氏点、2∶1点，测定S 2 ～R 2 跳跃延长时间，诱发和终止PSVT，AFL转复等。

    2 结果

    2.1 测定SAV功能和AVN功能 30例窦性心动过缓中，SNRT<1500ms、CSMRT<500ms20例，SNRT1500～2000ms、CSNRT500～600ms5例，SNRT>2000ms、CSNRT>600ms5例，其中2例SNRT>3000ms，1例继发性停搏>4000ms，30例窦性心动过缓中AVN文氏点>150次/min，2∶1点>180次/min18例;AVN文氏点130～150次/min，2∶1点150～180次/min9例;AVN文氏点<130次/min，2∶1点<150次/min3例。

    2.2 诱发PSVT 高度怀疑阵发性心动过速发作者，即突然不明原因的心悸或伴胸闷、乏力、出汗、头晕20例，年龄15～60岁，无器质性心脏病，一般状况良好，取得患者同意后行TEAP检查，有8例诱发出PSVT，其中3例检出房室结双径路（AVNDP），在S 2 提前10ms时，S 2 ～R 2 跳跃延长60～150ms，跳跃延长后并诱发房室结折返性心动过速。2例显性预激综合征（A型、B型各1例），诱发出房室折返性心动过速。另3例非显性预激综合征，诱发出心动过速后P-R>60ms，P-P/P-R<1，诊断隐匿性旁路并AVRT。诱发的PSVT，均以Burst法终止发作。

    2.3 治疗PSVT 有10例通过心电图证实为PSVT患者，心率150～210次/min，发作时表现为心悸、胸闷、乏力、出汗、头晕、血压下降等，均通过简单地压迫眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽部无效后立即经TEAP采用Burst法即刺激频率300次/min，刺激电压>30V，刺激发放脉冲3～5次、刺激持续时间0.6～1.0s，一次未成功者，隔数秒或数十秒再发放脉冲。10例患者均能有效终止，患者无不良反应。

    2.4 AFL转复 1例50岁女性患者，患扩张性心肌病合并心功能Ⅲ级，突然AFL伴心功能负荷加重，F波频率300次/min，呈2∶1或4∶1下传，应用Burst法以400次/min脉冲刺激，将AFL打成经过3s后自动从AFL转成窦性心律。另1例40岁男性患者，系风心病二尖瓣狭窄，突然AFL，F波频率340次/min，2∶1下传，心功能急剧恶化，应用Burst法，以400次/min猝发刺激，终止AFL并转复为窦律。

    3 讨论

    3.1 评价SAN功能 病态窦房结综合征（sick sinus syn-drome，SSS）是SAN及其邻近组织的病变导致冲动形成和传导障碍的心律失常，用TEAP测定SNRT、CSNRT。资料报道 ［1］ 若SNRT>2000ms、CSNRT>600ms时，表明SAN有功能障碍，用TEAP测定AVN功能，若AVN文氏点<130次/min，2∶1点<150次/min分，表明AVN传导障碍。本文5例SNRT>2000ms，CSNRT>600ms;3例文氏点<130次/min，2∶1点<150次/min。

    3.2 诱发PSVT PSVT是由折返机制形成的心动过速，因此可以被TEAP诱发和终止。在诱发心动过速时，采用S 1 S 1 和S 1 S 2 法，如用该两种方法反复诱发不成功者，可在采用异丙基肾上腺素激发下，再次重复上述刺激方式可能诱发成功。本文20例可疑病例中，诱发成功8例，其中AVNDP合并PSVT3例，显性预激综合征2例（A型、B型各1例），隐匿性旁路合并PSVT3例。

    3.3 终止PSVT 应用TEAP终止PSVT，其机制为心房调搏时，较快连续刺激脉冲随时有机会侵入折返环路中，使部分心肌提前除极或延长其不应期，从而切断折返环路，终止PSVT。常用有两种方法即超速抑制法和Burst法。本文均采用Burst法，全部病例终止成功。用PEAT终止PSVT方法简单、无创、快捷、可靠、无不良反应等优点，且使病窦合并PSVT的病例，心动过速终止后的窦性停搏长间歇能够得到及时起搏，保护心脏。

    3.4 AFL转复 AFL属折返性心动过速，常呈2∶1传导，心室率快速，症状明显，心功能恶化，药物难以控制。对Ⅰ型AFL ［2］ 即F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立，应用TEAP易被终止。本文2例采用Burst法有效终止。

    TEAP在评价SAN功能、AVN传导功能，诱发和终止PSVT及AFL转复效果可靠，同时也能测定AVN不应期，左、右束支不应期，用于冠心病诊断、经食管心脏临时起搏方面都有很大实用性。TEAP与心内调搏法相比，具有无创、简便、安全、便于多次重复、无需昂贵设备等优点，能在很大程度上代替心内调搏法，值得临床推广应用。

      参考文献

     1 王留义，吴淑伦.无创伤性心血管诊断技术.北京:中国医药科技出版社，1996，179-182.

    2 黄宛.临床心电图学.北京:人民卫生出版社，1998，350-351.

     作者单位:274300山东省单县中心医院