SARS患者骨坏死随诊中MRI表现

    【摘要】 目的  评价MRI在严重急性呼吸综合征（SARS）患者骨坏死随诊中的作用。 方法  对15例SARS康复出院患者6个月左右行一次双髋关节，9个月左右分别行一次双髋关节、双膝关节MRI检查。 结果  15例受检者中，共6例（40%）9个股骨头发现异常（双侧3例，单侧3例），男5例，女1例，其MRI表现均符合Ficat早期（<Ⅱ期）股骨头缺血坏死表现。共8例（53%）11个膝关节共发现23处坏死病灶，大多数发生在股骨远端和胫骨干骺端。 结论  对于应用激素治疗的SARS患者，随诊时用MRI检查有无股骨头缺血坏死、膝关节骨坏死是非常必要的。

    关键词  严重急性呼吸综合征 骨坏死 磁共振成像 随诊

    The osteonecrosis of SARS patients in the following up MRI detection

    Dong Yue，Wang Hong，Zhong Xin

    Department of MRI，Armed Police General Hospital，Beijing100039.

    【Abstract】 Objective To evaluate the significance of MRI in the following up of the osteonecrosis in15SARS patients.Methods MRI image of hip joint and knee joint were obtained of the SARS patients within6-9months from them administration of corticosteroid.Results There were11men and4women.The age of20to26years，with an average of22.5years，6（40%）of the15patients were found abnormal signals，the number of involved femoral head was9（3bilateral and3unilateral）.In MRI images，the appearances accorded to early stage of the vas-cular necrosis of femoral head（less than Ficat stage II）.8（53%）of the15patients were found abnormal signals，23lesion were detected in11knees of the15patients.Most of the lesions occurred in the subchondral bone of distal femoral condyles and tibial metaphysis.Conclusion MRI is useful in the following up of the osteonecrosis in SARS patients.

    Key words severe acute respiratory syndrome osteonecrosis MRI following up

    在严重急性呼吸综合征（SARS）的治疗中，皮质激素的使用起到了非常重要的作用，因此，绝大部分SARS患者在治疗过程中都使用了不同剂量及疗程的皮质激素。使用皮质激素有副作用，就骨骼系统而言，主要引起骨坏死和骨质疏松，激素造成的骨坏死最常见的是股骨头坏死，也可见于膝关节周围的胫骨、股骨或者肱骨头等。MRI是检出这种骨病变最敏感的影像学方法。现将对15例已治愈SARS患者MRI随访结果报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组SARS患者15例，男11例，女4例，年龄20～26岁，平均22.5岁，全部治愈，现进行康复治疗，住院时间为60～110天，激素治疗时间为14～45天，激素用量1680～36000mg，平均12286mg。

    1.2 方法 对15例SARS患者6个月左右行一次双髋关节，9个月左右分别行一次双髋关节、双膝关节MRI检查。使用SIEMENS Symphony1.5T MR扫描仪，使用圆形极化相控阵体表线圈;圆形极化相控阵膝关节线圈;扫描参数:层厚4mm，无间隔，矩阵512×256，或者256×192;激励次数2～3次，视野380×380或150×150;TSE序列，T 1 WI:TR450～640ms，TE20ms，FLIP90;T 2 WI:TR2900～4000ms，TE96～120ms，FLIP180;短恢复时间翻转恢复序列（STIR）:TR3800ms，TE60ms，翻转时间TI150ms，FLIP150;脂肪抑制技术采用频率选择预饱和技术。所有序列均进行髋关节、膝关节为中心的横轴位、冠状位、矢状位扫描，横轴位、冠状位相位编码方向为左右，矢状位相位编码方向为前后。

    2 结果

    15例受检者中，共6例（40%）9个股骨头发现异常（双侧3例，单侧3例），男5例，女1例，其MRI表现均符合Fi-cat早期（<Ⅱ期）股骨头缺血坏死表现（图1～3）。15例患者，共8例（53%）11个膝关节共发现23处坏死病灶，大多数发生在股骨远端和胫骨干骺端。发病部位见表1。本组患者11个膝关节23处骨坏死病灶，按病灶形态分类，半圆形病灶3个（图4），圆形病灶7个（图5），不规则形病灶13个（图6）。以不规则形病灶居多，占56.5%，从病灶信号强度分析，T 1 WI上呈低信号，T 2 WI呈高信号的3个，T 1 WI上的低信号，T 2 WI呈高低不均混杂信号的7个，T 1 WI、T 2 WI呈高低不均混杂信号的13个。

    表1 骨坏死发生部位情况(略)

    图1 为髋关节冠状位脂肪抑制T 2 WI，示右侧股骨头形态存在，在见不规则斑片状高低不均混杂信号影;

    图2 为冠状位T 1 WI，示右侧股骨头斑点状不均匀低信号影并围绕硬化缘，正常脂肪信号消失;

    图3 为横轴位T 1 WI，示双侧股骨头骨皮质未见塌陷，见不规则斑点状、条带状低信号影并围绕硬化缘;

    图4～6 为膝关节矢状位T 1 WI、冠状位T 2 WI，病灶分别为半圆形、圆形、不规则形

    3 讨论

    激素引起骨缺血性坏死的发病机制目前尚不清楚，有以下几种假说:（1）脂肪栓塞;（2）骨质疏松合并软骨下微细骨折;（3）血液凝固性增高;（4）血管炎;（5）骨髓内脂肪细胞体积增大压迫髓内血管造成血流灌注减少;（6）多种因素相互作用。激素性骨坏死好发于负重和活动较多关节，最常见为股骨头，其次为肱骨头、膝关节、跟距骨、肘关节及骶髂关节等处。在SARS的治疗中，早期适量使用皮质激素对于缓解临床症状、减轻病情进展、加快肺部病变吸收起了重要作用 ［1］ 。但使用皮质激素可能引起骨坏死是众所周知的，据报道，其发生率可达受检人群的25% ［2］ ，本组发病率较高，达53%，可能与SARS患者一般都有较长时间的低血氧水平有关。SARS患者1个月左右出现MR明显股骨头坏死征象，而且可在3～4个月内出现多处骨坏死情况。最晚发生时间为10～33个月 ［3］ ，有研究表明无菌坏死随用药剂量及持续时间的增加而增加 ［1］ ，骨坏死由于受累部位的血液供应明显减少或丧失所致。骨髓造血组织对缺氧反应敏感，可在缺氧发生6～12h死亡，骨细胞在缺血发生后12～48h死亡，脂肪细胞2～5天后死亡 ［4］ ，以上为骨死亡阶段。但由于细胞的坏死，出现中毒性水肿，MRI上可以观察到明显异常，表现为T 1 WI上髓腔内的高信号强度降低，呈水肿的长T 1 低信号改变，T 2 WI上因水肿的弛豫时间较髓腔脂肪的弛豫时间长而呈现长T 2 高信号改变。坏死组织崩解，周围组织开始修复时，纤维沉积，炎性细胞浸润，二次血管再生，MRI上仍以长T 1 低信号为主，但在T 2 WI上由于纤维沉积而表现出高信号周围有低信号改变。当在T 1 WI上出现高低信号混杂、或出现被低信号环绕的高信号区时即可 诊断为骨坏死。MRI上可将股骨头无菌性坏死分为以下四期 ［5］ :Ⅰ期，股骨头不变形，表现股骨头上方邻近关节处T 1 WI出现均匀一致或不均匀低信号区;T 1 WI上比正常组织信号强，表现为局限性信号升高或“双线征”。Ⅱ期，股骨头不变形，关节间隙正常，在T 1 WI上股骨头区有硬化缘围绕较低、新月形不均匀信号强度的坏死区。Ⅲ期，股骨头开始变形，软骨下塌陷，新月体形成，但关节间隙正常;Ⅳ期，关节软骨被彻底破坏，关节间隙狭窄，合并退行性改变。根据MR分期标准，本组病例均为Ⅱ期。按Mink等人的标准 ［6］ ，膝关节骨坏死为T 1 WI上的低信号或有低信号环绕的稍高信号，T 2 WI上有比T 1 WI上稍高的信号或高低不均混杂信号。病灶大多数发生在股骨远端、胫骨干骺端及关节软骨下，呈半圆形、圆形或不规则形。本组病例半圆形病灶3个，圆形病灶7个，不规则形病灶13个。以不规则形病灶居多，占56.5%。MRI对缺血性坏死有很高的敏感性和特异性，即使在病变早期，虽然只有组织学方面的改变，但也可通过不同程度的MRI信号反映出来。

    总之，对于应用激素治疗的SARS患者，其随访时用MRI探查有无股骨头无菌性坏死、膝关节骨坏死是非常必要的。

    参考文献

    1 蒋学祥.MRI在患者骨坏死随访中的应用.中国医学影像技术，2003，19:1279-1280.

    2 Stanbury RM，Graham EM.Systemic corticosteriod therapy-side effects and their management.British Journal of pathalmology，1998，82（6）:704-708.

    3 Mckee MD，Waddell JP，Kudo PA，et al.Osteonecrosis of the femoral head in men following short course corticosteriod therapy;a report of15cases.CMAJ，2001，164（2）:205-206.

    4 孙金霜.膝关节骨坏死的MRI诊断.中华骨科杂志，1996，8:489-491.

    5 江浩.骨与关节MRI.上海:上海科学技术出版社，1999，223- 224.

    6 Mink JH，Reicher MA，Crues JV.Macnetic resonance imaging of the knee.New York;Raven Press，1987，113.

    （编辑建 伟）

    作者单位:100039北京武警总医院磁共振科