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【摘要】 目的 总结严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断和治疗。 方法 150例胸部创伤患者中诊断为严重胸部创伤并发ARDS48例，进行分期。各期患者均给予机械通气，应用呼气末正压以及药物治疗。 结果 48例患者中，治愈45例，死亡3例。 结论 对于严重胸部创伤并发ARDS的患者，早期诊断和及时处理均能明显降低死亡率。治疗以呼吸机支持为主，并给予抗感染等药物综合治疗。
关键词 胸部严重创伤 急性呼吸窘迫综合征 呼气末正压 呼吸机
我科2002～2003年共收治胸部创伤患者150例，其中严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）48例。治疗采取呼吸机支持和综合治疗，均取得良好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组严重胸部创伤并发ARDS患者48例，男36例，女12例，年龄20～48岁。其中交通肇事14例，锐器伤29例，坠落伤4例，挤压伤1例。多发多根肋骨骨折或浮动胸壁16例，单侧血气胸25例，双侧血气胸18例，纵隔气肿1例，肺挫伤15例，支气管破裂1例，膈肌破裂10例，心脏大血管损伤6例，锁骨、胸骨、四肢长骨骨折2例，肝脾破裂或其他腹腔脏器伤14例，休克29例。
1.2 诊断标准 参照1995全国危重症急救医学学术会议通过的ARDS分期诊断标准 ［1］ 。将48例患者进行诊断分期。先兆期ARDS26例，早期ARDS14例，晚期ARDS8例。严重胸部创伤是指多根多处肋骨骨折、严重肺挫伤、中等或中等以上血气胸，心脏大血管损伤，气管、食道破裂，膈肌破裂及威胁生命的创伤。全部患者均符合上述条件。
1.3 方法 全组遵循一般胸外科治疗原则，常规处理血气 胸及纵隔气肿。其他受伤部位作相应的修复和处理。16例多根多处肋骨骨折6例行胸壁外牵引，其余行胸带固定。43例使用机械通气，呼吸机辅助呼吸12～192h;12例气管切开。全组患者均采用呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP），PEEP一般设置为0.49～0.98kPa（5～10mmHg），潮气量按10～15ml/kg给予。根据血气结果随时调整PEEP、吸入氧浓度（FiO 2 ）和其他呼吸机指标。呼吸机使用时间2～21天，平均9天。同时给予抗生素、脱水、利尿、地塞米松、东莨菪碱、多巴胺等治疗。
2 结果
本组患者治愈45例，死亡3例，病死率6.25%。其中并发肺部感染6例亦已治愈。
3 讨论
ARDS危及生命并且病情发展较快。因此，早期诊断与治疗极为重要。尤其是严重胸部创伤并发ARDS的发生率较高。若患者出现呼吸困难、烦躁不安等症状，胸部X线未见ARDS的改变，普通给氧情况下动脉血氧分压下降到9.31kPa（70mmHg）以下，并排除气道阻塞、心脏损伤后心功能不全等原因外，就可诊断为先兆期ARDS，并立即行气管插管机械通气。这类患者治疗不能拖延。本组40例早期患者，无一例死亡。 ARDS治疗最重要的是呼吸机支持治疗，以保证氧气的供给。本组患者从入院到呼吸机治疗间隔时间为0～15h，平均2.8h。近年来，随着对ARDS的病理改变及呼吸机相关性肺损伤认识的深入，机械通气的策略发生了显著的转变。机械通气的目的不仅仅是维持组织氧合，同时还要最大限度地避免呼吸机相关性肺损伤的发生。由于ARDS病理改变的不均一性及有效通气容积的显著减少，人们认识到大潮气量的危害性，采用相对较小的潮气量，实施允许性高碳酸血症，控制气道平台压在3.4kPa以下，以防止正常肺组织的过度通气和呼吸机相关性肺损伤的发生 ［2］ 。1974年Webb等曾证实，加用PEEP可减少大潮气量和过度通气引起的肺损伤的发生。这一现象提示:除了肺泡的过度通气外，仍有其他因素参与了呼吸机相关性肺损伤的发生。Gattionni等发现，ARDS患者接受机械通气后，肺大疱及肺气肿等病理改变多数并不发生在容易发生过度通气的腹侧区域。因此，一些学者认为剪切力才是导致肺损伤更为重要的原因。塌陷和不张的肺泡在吸气后重新开放时会产生巨大的剪切力，这是引起肺损伤的主要原因。一定水平的PEEP可以避免吸气期开放的肺泡在呼气末的重新塌陷，防止肺泡塌陷和复张时产生的巨大剪切力，从而减少肺损伤的发生 ［3，4］ 。本组43例患者均用:PEEP+SIMV+PS呼吸机辅助呼吸。PEEP能防止肺泡萎陷，提高肺顺应性并使功能残气量增加，减少肺内分流，减轻血管外水肿，而且越早应用效果越明显。PEEP应正逐步增加，一般用0.49～0.98kPa（5～10mmHg），调节吸气、呼气流速之比为1∶2左右，PEEP影响循环，降低心排量造成肺气压伤，故应联合应用间歇指令性通气（IMV）。为了尽快纠正低氧血症，开始时可吸入较高的氧浓度，甚至纯氧。维持动脉血氧分压在60mmHg（8kPa）以上，逐步减少吸入氧浓度到40%。尽可能避免吸入高浓度氧对肺的进一步损伤。PEEP要待ARDS
明显好转后，逐步撤除。对于估计使用呼吸机时间较长者， 待循环平稳后应尽早行气管切开。对这类患者，要积极预防感染，以免加重ARDS。合理预防性使用抗生素以广谱为主。呼吸道管理对防止肺部感染非常重要，一定要勤叩背、翻身、吸痰，因为应用PEEP后，气道内分泌物相对不宜排除，积存在肺部小气道容易导致肺部感染，可根据痰培养和药敏选择高度敏感的抗生素，大剂量联合应用。 ARDS的发生机制复杂，目前多采取综合治疗。早期大剂量短程使用肾上腺皮质激素（如地塞米松）可减少炎性渗出，减轻肺微循环的病理生理改变 ［5，6］ 。为了减轻肺水肿，通过监测CVP严格控制液体入量，配合使用利尿剂、脱水药物。此外，ARDS的患者存在高凝状态，毛细血管内易形成微血栓，应用小剂量肝素和东莨菪碱可改变微循环。对心功能差者，可使用多巴胺、西地兰等增强心肌收缩力的药物。ARDS的患者处于高代谢状态，故应尽早给予强有力的营养支持，肠内营养和肠外营养同时补充。
参考文献
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（编辑建 伟）
作者单位:650021云南省第二人民医院心外科