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1 病历摘要
患者，女，42岁，G5P1人流3，于1998年剖宫产一次。末次月经:2004年8月25日，经期和经量如常，9月2日无明显诱因出现少量阴道流血，9月3日自止，无腹痛及组织物排出。10月4日起自觉恶心，外院查尿HCG阳性，10月21日来我院就诊，B超提示孕50天，于第2天16时在静脉麻醉和B超监视下行吸宫术。术中见绒毛组织，出血多，量约250ml，予催产素、米索前列醇加强宫缩后，阴道流血减少，但18时又出现阴道流血增多，量约200ml，立即行B超检查提示宫腔内未见组织及积血，宫颈膨大，内见混合性团块75mm大小，考虑为积血块;18∶25再次B超提示子宫55mm×49mm×150mm，宫颈内口见90mm×90mm×75mm大小混合性团块，遂在B超监视下行宫颈内积血取出术，并予氨甲环酸、维生素K 1 止血，术中吸出血块200ml，出血约100ml，术后2～3min，宫颈下段及宫颈内口又出现明显积血，5min后积血达77mm×70mm×81mm，故阴道内填塞纱条一根，阴道流血有所减少;19∶20查血红蛋白88g/L，B超示宫颈内混合性团块，大小约86mm×72mm×72mm，20min后复查B超增大至100mm×84mm×89mm，宫底脐下二横指，故在B超定位下行宫体注射卡前列腺素250μg;20:40复查血红蛋白降为65g/L，宫底脐下一横指，考虑子宫峡部剖宫产瘢痕处妊娠，立即完善术前准备，于21∶10在连硬外麻下行全子宫加右侧输卵管切除术，术中见宫体大小约5cm×4cm×4cm，峡部处膨大约10cm×8cm×8cm，紫蓝色，峡部与 膀胱粘连，右输卵管增粗约3cm×2cm×2cm，紫蓝色，左附件和右卵巢外观无异常。手术顺利，术中生命体征平稳，出血约600ml，术中术后共输红细胞悬液9U，冰冻血浆600ml，术毕剖视标本见子宫峡部全为积血块，术后病理:子宫胎盘部位超常反应，肌层内见绒毛组织，部分粘连性胎盘。
2 讨论
剖宫产瘢痕处妊娠是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产远期并发症的一种，据文献报道其发生率为0.45% ［1］ 。临床表现除有停经史外，有时有少量阴道流血，一般无腹痛，妇科检查宫体后倾，峡部增大明显，前壁突出，质软，无触痛，早期诊断较困难，因剖宫产大多在子宫前壁下段，该部位肌层薄，收缩能力差，往往在诊刮或人流时出现致命出血，故对有剖宫产史的患者进行人流前应特别注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊断，如阴道超声检查可提示宫腔内无孕囊，而于子宫峡部前壁见回声不均之包块，膨出明显，且包块突向宫腔内，有胚芽时可探及血流搏动，孕囊与膀胱之间无正常肌层，或肌层很薄，往往<5mm。如早期诊断明确，患者要求保留生育功能，可行保守治疗，如B超监视下孕囊内注射甲氨蝶呤（MTX）或氯化钾，或行子宫瘢痕切除术;年龄较大，无生育要求的患者可行全子宫切除术，禁忌行吸宫术或诊断性刮宫。
参考文献
1 Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues inmanagement.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）:247-253.
（编辑云 兆）
作者单位:200348上海市杨浦区妇幼保健院