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【摘要】 目的 探讨射频消融及无水酒精注射治疗原发性小肝癌患者的最佳适应证。 方法 对127例原发性小肝癌患者（SHCC）进行射频消融（RFA）及经皮瘤内无水酒精注射治疗（PEIT），其中RFA组81例共97个病灶，PEIT组46例共59个病灶。比较患者RFA及PEIT治疗后第1、2、3、4、5年生存率和并发症，统计两组患者的医疗费用。 结果 两组患者术后均无严重并发症;RFA组术后1、2、3、4、5年生存率分别为91.3%、76.4%、62.8%、51.7%和44.4%;PEIT组病患者术后1、2、3、4、5年生存率分别为78.0%、60.0%、47.8%、37.5%和33.3%;RFA组患者平均治疗费用明显高于PEIT组。 结论 对于SHCC，RFA疗效优于PEIT;对于位于肝包膜下、大血管分支旁、血供丰富的SHCC，以PEIT为宜;PEIT费用低廉，患者依从性较好。
关键词 小肝癌 射频消融 疗效 酒精注射
Comparative study on the treatment of small hepatocellular carcinoma by radiofrequency ablation and percutaneous ethanol injection
Luo Baoming，Wen Yanling，Yang Haiyun，et al.
Department of Ultrasound in Medicine，The Second Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To investigate the best indicator of radiofrequency ablation（RFA）and percutaneous ethanol injection（PEI）in the treatment of small hepatocellular carcinoma（SHCC）.Methods One hundred and twen-ty-seven patients with156lesions were treated by RFA or PEI.Eighty-one patients with97nodules were in RFA group，and46patients with59nodules were in PEIT group.The complications，cost for treatments，and survival rate of1，2，3，4，5-year were compared.Results No severe complications were observed in all patients.Survival rate of1，2，3，4，5-year was91.3%，76.4%，62.8%，51.7%，44.4%in RFA group and75.7%，60.0%，47.8%，37.5%，33.3%in PEIT group，respectively.The cost of treatment was lower in PEIT group than in RFA group.Conclusion Therapeutic response of RFA on SHCC is better，but the cost of PEIT is cheaper.For subcapsular tumors or lesions near the vessel，PEIT maybe the best choice for treatment.
Key words small hepatocellular carcinoma radiofrequency ablation therapeutic response percutaneous ethanol injection
尽管随着现代外科手术技术的进步，肝细胞癌（HCC）的手术切除率和生存率得到了很大提高，但由于我国HCC患者多伴有肝硬化、肝储备功能差以及术后高复发率等因素影响，仍有大部分患者不适合手术切除治疗 ［1］ 。在众多的肝癌非手术疗法中，经皮穿刺无水酒精瘤内注射治疗（PEIT）和射频消融（RFA）因安全、疗效确切而成为HCC常用疗法 ［2～5］ 。如何根据患者的具体情况选择不同的治疗方案仍是一个值得探讨的问题。本研究将通过比较小肝细胞癌（SHCC）患者RFA及PEIT疗效、并发症及治疗费用，探讨RFA和PEIT的依从性和适应证，为合理应用RFA和PEIT治疗HCC提供客观依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1999年8月～2004年8月对SHCC患者127例共156个病灶进行了局部消融治疗，根据患者的经济状况、病灶的位置进行分组。患者经济状况较差、病灶位于较大血管或胆囊旁或肝脏包膜下者进行PEIT;经济状况较好，病灶位于肝实质中央者进行RFA治疗。其中RFA组81例，男53例，女28例，年龄27～72岁，平均41岁;共97个病灶，病灶大小1.1～2.9cm，平均（2.3±1.1）cm。PEIT组46例，男33例，女13例，年龄31～69岁，平均43岁;共59个病灶，病灶大小0.9～2.8cm，平均（2.4±1.5）cm。观察各组患者治疗前及治疗后2周、1个月丙氨酸转氨酶、胆红素以及术后1个月甲胎蛋白、彩色多普勒血流显像（CDFI）、增强CT/MRI的改变。其中33例分别于RFA治疗前后进行了超声造影检查。记录患者术后并发症及治疗后1、2、3、4、5年生存率。
1.2 方法 本研究采用Radionics冷循环射频治疗系统（附带冷却泵），电极长15cm或20cm，裸露端长3cm或2cm，冷却液为0℃冰纯水。由百胜DU8进行超声造影。酒精注射采用日本八光无水酒精注射专用针，由百胜DU8和ALOKA SSD-2000引导穿刺，穿刺探头频率3.5～5.0MHz。
1.3 统计学方法 应用SPSS10.0软件进行统计学分析。统计前经方差齐性检验，非正态分布计量资料用中位数表示，正态分布计量资料用ˉx±s表示，两组比较用t-test，治疗前后比较用配对t-test;多组间比较用方差分析及两两比较的SNK-q检验。检验水准定为P<0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 病灶坏死率和术后生存率 RFA组81例共97个病灶，共进行了113次RFA，平均1.4次/例。术后1个月病灶完全坏死率为93.8%（91/97），余6个病灶（占6.2%）为部分坏死;术后1、2、3、4、5年生存率分别为91.3%（63/69）、76.4%（42/55）、62.8%（27/43）、51.7%（15/29），44.4%（8/18）。PEIT组46例共59个病灶，共进行了147次PEIT，平均3.2次/例。术后1个月病灶完全坏死率为74.6%（44/59），余15个病灶（占25.4%）为部分坏死;术后1、2、3、4、5年生存率分别为75.7%（28/37）、60.0%（18/30）、47.8%（11/23）、37.5%（6/16）、33.3%（4/12）。RFA组治疗前后ALT、直接和间接胆红素测值经统计学分析均无显著变化。PEIT组治疗后2周ALT（84±35）U/L较治疗前（42±23）U/L升高（P<0.05），但PEIT后4周时ALT（37±21）U/L与术前比较差异无显著性（P>0.05）。RFA组53例患者治疗前AFP升高者（27.6～4234μg/ml，中位数267μg/ml），术后1个月AFP明显下降（2.8～142μg/ml，中位数17.6μg/ml），其中46例AFP下降至25μg/ml以下，7例仍高于正常。PEIT组术前AFP测值范围11.8～4102μg/ml，中位数312.9μg/ml，其中34例患者AFP高于25μg/ml。术后1个月19例AFP下降至25μg/ml以下，11例呈轻微下降，4例较治疗前升高，术后AFP测值范围2.8～2917μg/ml，中位数21.2μg/ml。
2.2 术后并发症 （1）局部疼痛:RFA组72例，其中9例需口服或肌注镇痛药物，其余患者均自行缓解;PEIT组45例，其中12例需口服或肌注镇痛药物。（2）发热:RFA组71例（37.1℃～38.7℃），PEIT组32例（37.3℃～38.1℃），均于4天内自行缓解。（3）恶心:RFA组和PEIT组分别有23例和17例出现恶心，无需特殊处理。（4）RFA组有3例出现肝包膜下小血肿，1例出现胆道损伤、胆漏，2例出现弥散电极板黏贴处皮肤灼伤，PEIT组无类似并发症。（5）两组均未见肝功能衰竭、肺部并发症、门静脉、肝静脉血栓、肝动脉损伤、邻近脏器损伤、心律失常、针道种植等严重并发症。 3 讨论 HCC患者肝脏储备功能差、术后复发率高等因素，决定了局部消融治疗在HCC治疗中具有重要的地位。PEIT和RFA已成为HCC常用疗法 ［6，7］ 。但由于各自具有不同的特点和不足之处，如何根据患者的具体情况选择适当的治疗方式，对于减少并发症、取得最佳疗效具有重要意义。本研究表明:尽管RFA与PEIT均未出现严重并发症，但是当肿瘤位于肝包膜下、胆管旁时，RFA治疗后仍有患者出现包膜下血肿、胆道损伤、胆漏等并发症。我们也曾经接诊了2例从外院行RFA后转诊来的患者，1例肿瘤病灶位于肝右叶后段，在外院RFA治疗后出现膈肌损伤、肺损伤、血气胸;另1例肿瘤病灶位于左外叶下段，在外院RFA后出现肠穿孔。此外，PEIT组患者的治疗费用显著低于RFA组。因此，我们认为当肿瘤病灶位于肝包膜下、大血管、胆管、胆囊旁、邻近膈面或脏面时，为安全起见，在患者肝功能Child B 级以上时，优先考虑PEIT。对于经济特别困难的患者，也可考虑采用PEIT。然而，由于肿瘤内部组织间隔液压高，注入的无水酒精难以完全渗透到瘤实质内，且易随着血管流逸至远处肝组织，既影响了疗效又增加了副作用。同时，由于癌间质结缔组织较多或有间隔，造成注入的无水酒精不能均匀地分布于癌组织内，直接影响了杀瘤效果。因此，须多次重复注射，而多次注射又增加了肿瘤沿针道种植的机会 ［8～9］ 。本研究表明，每例患者平均治疗次数PEIT（3.2次）显著多于RFA（1.4次）（P<0.05）。术后1个月病灶完全坏死率，PEIT组（74.6%）明显低于RFA组（93.8%）（P<0.05）。随着治疗次数的增加，患者如合并肝硬化，注射治疗量的酒精可能诱发消化道出血、肝功能衰竭等严重并发症 ［10］ 。本研究也观察到PEIT组术后2周ALT升高，提示PEI对肝功能有一定的损害。本研究中，术后患者局部疼痛的发生率及剧烈程度均以PEIT组为甚。此外，PEIT可能致患者的免疫功能下降 ［11］ 。患者术后1、2、3、4、5年生存率PEIT组均显著低于RFA组（P<0.05）。此外，我们既往的研究也证明RFA可改善患者的细胞免疫功能 ［12］ 。因此，对于SHCC，只要病灶不是邻近重要脏器或管道，只要患者经济条件许可，为获得更好的疗效，应优先考虑采用RFA为宜。
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（编辑田 雨）
基金项目:广东省自然科学基金（No.31710）、广东省卫生厅医学科研项目（No.A2003203）资助
作者单位:510120广东广州中山大学附属第二医院超声科