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关键词 肝癌 肝动脉化疗栓塞术经皮穿刺瘤内无水乙醇注射术 介入治疗
A clinical observation on32patients with hepatic cancer treated by TACE combined with PEIT under CT guiding
Wang Wenxian，Yue Hengzhi，Zhou Guoxing.
Taikang People’s Hospital，Henan461400.
【Abstract】 Objective To assess the effect of TACE combined PEIT to inject absolute ethyl alcohol into hepatic cancer percutaneously under CT guiding. Methods 64 cases with hepatic cancer confirmed previously by a lot of diagnosing measures were randomly divided into two groups，and TACE alone and TACE alone and PEIT plus TACE were used in two groups separately. The effectiveness of the two groups was analysed comparatively. Results In TACE alone group the survival rate for one year was 46.9%; for two year，12.5%. In TACE combined with PEIT，the survival rate for one year and for two years were 71.9% and 31.3%，respectively. The AFP decent scope in TACE alone group was 56.3%，while it was 78.1% in combined group. Conclusion TACE combined with PEIT is a beffer complex therapy，which could enhance the efficiency in treating hepatic cancer.
Key words hepatic cancer TACE PEIT intervenient therapy
肝动脉化疗栓塞术（TACE）目前被认为是治疗不能手术切除的原发性肝癌（HCC）的首选治疗方法之一，然而仍有许多病例疗效不理想，单纯TACE常残留活癌细胞，成为复发或转移的根源 ［1］ 。我院从1998年5月～2001年5月，对资料完整的HCC32例TACE后在CT引导下联合行PEIT140例次，并跟踪随访，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组64例，男54例，女10例，年龄38～68岁，平均49岁，全部病例均为HCC，经B超、CT、血AFP及肝活检证实，符合1997年全国肝癌防治研究协会所制定的诊断标准。64例临床期:Ⅱ期49例，Ⅲ期15例;AFP>500μg/L35例，50～100μg/L29例;肝功能正常53例，异常11例。肿瘤直径>10cm14例，5～10cm50例;右叶50例，左叶10例，两叶4例，其中有瘤栓2例。64例病人住院后随机分为先行TACE后再行PEIT治疗的联合治疗组（下称联合组）32例，单纯TACE组（下称单纯组，或对照组）32例。全部病人在治疗前均进行肝功能、肾功能、凝血时间、凝血酶原时间、血AFP及心电图检查。
1.2 治疗方法 TACE联合PEIT组，采用Seldinger技术插管，将导管经腹主动脉进入肝总动脉，根据造影情况导管超选择入肝固有动脉、肝叶或肝段动脉内，先灌注5-氟尿嘧啶800～1500ml，再将阿霉素40～60mg，顺铂50～80mg或丝裂霉素8～12mg加入7～15ml超液化碘油中乳化为混悬液后灌注，部分病例加用1/5～1片明胶海绵（碎裂为1～2mm 3 ）碎屑栓塞灌注，作近端栓塞。全部病例共进行92次TACE，少者1次，多者5次。在栓塞间歇期，根据病人情况不同，分别在CT定位下经皮肝穿，将针尖插入靶区后，再行CT扫描，证实针尖在残余癌灶内或其周围，再行注射无水乙醇。注射量根据残余癌灶大小及病人耐受而定，本组每次用量5～20ml，注完后略停20s，先向针内注入1ml的2%利多卡因，放置针心，把针退到正常肝组织内，停留5～10min后，再拔出针，以防止乙醇外溢。退针后再行CT扫描，观察无水乙醇在癌灶内的弥散情况。每周1～2次，每例2～10次，全组病例共进行140次注射。对照组治疗方法，与联合治疗组治疗方法中TACE完全相同。全部病例治疗后，1～2周后查肝功、血AFP，2～3周后复查CT。
2 结果
2.1 肿块缩小率 TACE组治疗后，19例肿块有不同程度缩小，瘤体缩小率为59.4%;TACE联合PEIT组治疗后，26例肿块有不同程度缩小，缩小率为81.3%（见图1～6），两者差异有显著性（P<0.05）。
图1图2图3图4图5图6 （略）
2.2 肿瘤血管 TACE组术后血管明显减少或消失者20例，占62.5%;TACE联合PEIT组，治后肿瘤血管明显减少或消失者达27例，占84.4%，两者差异有显著性（P<0.05）。
2.3 存活率 TACE组治后1年、2年存活率分别为46.9%、12.5%，TACE联合PEIT组治疗后1年、2年存活率分别为71.8%、31.3%，差异有显著性（P<0.05）。
2.4 AFP下降幅度 TACE组56.3%，TACE联合PEIT组78.1%。
2.5 并发症 TACE的并发症主要有栓塞后综合征，表现为发热，消化道反应，出血，肝功能损害。发热一般38℃左右，可持续3～10天，部分病人出现转氨酶增高，1个月内可恢复正常。PEIT并发症主要为发热、疼痛，均为一过性，个别病例给予止痛后疼痛缓解，全部病例无腹腔内出血、应激性溃疡、胆囊穿孔等并发症，治疗后病人症状明显好转，食欲增强，体重增加。
3 讨论
近几年来，TACE已成为国际公认的治疗不能手术切除肝癌的首选治疗方法之一，由于各种因素的存在，TACE后仍常残留活癌灶，仅20%～50%的病例肿瘤组织呈完全性坏死，这主要由于HCC瘤内血供90%来自肝动脉，癌周10%来自门静脉 ［2］ ，故TACE后瘤内中心区的癌细胞血供明显受阻，出现缺血性坏死，但对癌周影响不大;也有学者认为，TACE术后肿瘤的不完全坏死，尤其对癌周组织影响甚微，与侧支循环、多支动脉供血、双重血供以及动脉栓塞不完全有关。另外，部分肿瘤血供不丰富，致使病灶内碘油与化疗药的混合乳化物沉积不理想，影响了肿瘤的完全坏死;而且，单纯依靠TACE反复治疗中晚期HCC易对正常肝实质造成损害，加重病人的肝功能障碍，直接影响病人的生存率 ［3］ 。这是TACE不能根治HCC的主要原因。据文献报道，TACE后1年生存率仅达28.5%～78.0% ［1］ 。PEIT在HCC治疗上的成功应用，为部分单纯TACE治疗效果不理想的患者带来了希望。对于直径小于3cm的HCC者PEIT疗效尚可，但对直径大于3cm者，单独应用PEIT疗效欠佳。因单纯PEIT尚存在:①不能杀灭目前影像学手段不能发现的病变;②注入的无水乙醇易被迅速流动血液稀释，而影响疗效;③每次注射量受限而使无水乙醇无法渗透较大的癌灶。Tanakat等 ［4］ 报道，大于3cm的HCC内常有纤维组织间隔，阻碍了乙醇在肿瘤内弥散，这就是大HCC单独应用PEIT治疗效果差的原因。而TACE后癌灶实质性组织大量破坏，纤维间隔亦被破坏，这样有利于PEIT时注入无水乙醇在肿瘤内弥散，充分发挥无水乙醇对肿瘤的破坏作用。TACE对于肝内癌灶特别是常规CT、B超不能发现的子灶有大部或完全的杀灭的效果 ［2］ ，而注入的无水乙醇对门静脉供血为主的癌周组织起脱水作用，产生凝固性坏死，并引起血栓形成，产生血管闭塞作用，从而提高了疗效。此外，TACE残余肿瘤部有碘油沉着，对此注射无水乙醇，可使肿瘤边缘肥厚，从而使肿瘤缩小后能行手术切除的病例其边缘易转阴 ［5］ ，故TACE后联合应用PETI，可优势互补，提高疗效。刘福全和黎乐群等 ［6，7］ 分别采用TACE+PEIT联合治疗和单独用TACE治疗HCC做比较，其累计生存率，TACE+PEIT较TACE组差异有显著性，本组资料统计累计生存率与上述作者结果相近，且认为PEIT的疗效取决于以下因素:TACE后肿瘤内碘化油是否完全充盈，肿瘤内是否完全充填无水乙醇，肿瘤有无包膜，以及医院的操作技术和 病人对乙醇的耐受性等。另外，笔者采用CT引导，由于CT扫描分辨率高，对比度好，可清晰地显示病灶的大小、外形、位置以及病变周围结构的空间关系，亦可精确地确定进针点、角度和深度，避免损伤血管神经和病变相邻的重要结构，提高了PEIT技术的精确度和安全性。本组140例次全部在CT引导下操作，注射后除有右上腹痛、发热外，均未发生误注及严重的乙醇中毒案例，由此可见CT引导下PEIT是安全、可靠的。对于HCC病人，TACE+PEIT联合治疗，可优势互补，提高疗效，明显优于单纯TACE。
参考文献
1 王克全，李中华，常占民.肝癌化疗栓塞后联合经皮无水酒精注射术.实用医学影像杂志，2001，2（2）:95-96.
2 吴沛宏，李立，张益民，等.肝动脉栓塞化疗联合CT导向下碘油乙醇注射治疗原发性肝细胞癌疗效观察.中华肿瘤杂志，1998，20（5）:393.
3 吴沛宏，张福君.原发性肝细胞癌介入治疗基本模式的转变.中华放射学杂志，2003，37（10）:870-871.
4 Tanakat K，Obazaki H，Nakamara S，et al. Hepatocellullar Carcinoma: treatment with acombination therapy of transcathete arterial embolization and percutaneous ethanol injection. Radiology，1991，179（3）:713.
5 肖承江，郑丽呤，蒋晓红.肝动脉栓塞化疗对肝损害的观察（附100例分析）.中华放射学杂志，1997，31（11）:777-778.
6 刘福全，岳振东，张红梅，等.肝动脉化疗栓塞术后经皮肝穿注射无水酒精联合应用治疗原发性肝癌的疗效分析.中华放射学杂志，1997，31（11）:711.
7 黎乐群，李航，曾健，等.肝动脉化疗栓塞结合B超引导下注射无水酒精治疗原发性肝癌的研究.中华放射学杂志，1996，30（7）:482.
作者单位:461400河南省太康县人