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【摘要】 目的 针对肝硬化患者晚期出现大量的顽固性胸腹水进行浓缩后联合回输腹腔，探讨顽固性胸腹水的有效治疗方法。 方法 应用超滤技术，将胸腹水分别引至体外，经透析器进行脱水浓缩后回输腹腔。 结果 将此方法应用于临床，可使反复抽放胸腹水的次数减少，且不易出现水、电解质紊乱等并发症。 结论 与常规方法相比较，采用超滤技术是治疗肝硬化顽固性胸腹水的有效、简单、安全的方法。
关键词 肝硬化 顽固性胸腹水 超滤技术 腹腔回输术
顽固性腹水 ［1］ 是肝硬化晚期常见的并发症，同时，也常伴发顽固性的右侧大量胸腔积液 ［2］ ，其原因尚不明确，经相应措施不能有效防止。我科对近来收治的肝硬化伴顽固性胸腹水的44例患者经腹腔联合回输治疗，取得了良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共44例，男26例，女18例，年龄47～63岁，平均52.3岁，病程7～13年，平均10.6年。将病例随机分为两组，对照组和治疗组各22例。所有病例均为肝硬化伴大量（按B超下腹水分量标准 ［3］ ）顽固性胸腹水患者，诊断依据病毒性肝炎诊断标准 ［4］ 及其临床症状、体征、B超、CT及生化检查等。所有病例均无重度黄疸、肝性脑病、消化道出血、心脏病史，平均腹围在术前为90～130cm。
1.2 方法 对照组和治疗组均按常规行一般内科基础治疗护肝（香丹，门冬氨酸钾镁），利尿（安体舒通和速尿按1.5～4.0∶1的比例使用），同时，加强能量的补充及注意水、电解质的平衡。如有腹水感染者，则抗感染治疗。
1.2.1 对照组 22例在一般内科治疗的基础上再按常规进行胸腹腔穿刺放液 ［5］ ，平均每周进行2～3次，每次放液前后观察患者腹围、体重、临床表现、电解质、肝、肾功情况及腹水常规、生化等指标。
1.2.2 治疗组 在一般内科治疗的基础上再用如下方法治疗，使用北京伟力人工肝支持系统（LASS）血液透析机及一次性醋酸纤维素膜透析器。按血液透析方法准备管道及透析器，治疗前用生理盐水反复冲洗管道及透析器。治疗时患者先取反坐位，取肩胛下线与第9肋间交点为穿刺点，按常规胸穿术将胸腔积液自穿刺点引入导管内，通过透析器浓缩。然后将浓缩液置于无菌瓶中并放于室温下。接着让患者取半卧位，取左髂前上棘与脐连线中外1/3处为腹水引入与引出穿刺点，两点上下间隔约1.0～1.5cm，按常规腹穿术将腹水自腹部引出端引入导管内，通过透析器将腹水浓缩后再经过导管与腹腔引入端相连输入腹腔。治疗分三阶段:（1）进行胸腔积液浓缩，即将胸腔积液以40～80ml/min的速度引入透析器脱水浓缩，脱水约1500～5000ml，浓缩液约为300～600ml。（2）进行腹水浓缩，即将腹水以100～200ml/min的速度引入透析器进行腹腔—腹腔循环脱水，经浓缩后再回输腹腔。脱水约3000～5000ml，浓缩液约为600～1000ml。（3）腹水浓缩回输结束后，拔出腹部引出端，将浓缩的胸腔积液输入腹腔，治疗结束后拔出引入端穿刺针，腹带加压包扎固定，平卧休息30min后回病房接受常规治疗。整个疗程约3～4h，全过程进行持续低浓度吸氧、心电监护。
1.2.3 治疗前后监测患者生命体征、临床表现 如:胸闷、气促、呼吸困难、下肢水肿及体重、腹围、食欲改善情况等。同时，监测治疗前后的腹水常规、生化，肝、肾功能、电解质、SpO 2 、CO 2 -CP等生化指标，并记录不良反应及并发症。
1.3 统计学方法 则采用SPSS10.0统计软件进行数据处理，计量资料均采用配对t检验。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较 见表1～4。
表1 两组患者在1月内抽放胸腹水次数与蛋白使用情况比较（略）
表2 经放胸、腹水治疗1次后两组患者临床症状、体征改善情况比较（略）
表1提示:治疗组所用方法明显节约了蛋白用量，减少了临床检查次数，节约了治疗时间。
表2提示:治疗组所用方法使患者临床症状缓解更快，疗效明显。另外，治疗组患者在治疗前后腹围、体重变化及腹水蛋白变化方面差异有显著性。
表3 治疗组治疗前后患者体征变化 （略）
表4 治疗组治疗前后腹水生化指标变化 （略）
2.2 不良反应及并发症比较 治疗组22例在放液过程中3例有轻微咳嗽，经含服甘草片后缓解。所有病例放液结束后均无不良反应发生。有2例在回输过程中发生轻微寒战，经保暖、肌注异丙嗪25mg后均很快缓解。而对照组22例在反复放液中，12例发生穿刺部位疼痛，4例发生穿刺点漏液，2例反复发生头晕、心悸表现而放弃，3例发生穿刺后气胸。在放液后几乎都存在有低钠、低钾、低钙、低氯等电解质紊乱或大量蛋白质丢失，均经补液纠正后缓解。
3 讨论
针对肝硬化顽固性胸腹水的治疗，据文献资料统计，目前尚无彻底有效的治疗方法。曾有文献报道采用超滤浓缩后静脉回输方法治疗顽固性腹水，但因并发症多、易感染而未能在临床广泛开展应用。我科采用的胸腹水联合腹腔浓缩回输术治疗肝硬化顽固性胸腹水，疗效较好，其优点有:（1）简单易行，患者较容易接受;（2）与传统的胸腹腔穿刺相比较，节约了治疗时间，减少了穿刺次数，而且可以在较短的时间内大量放胸腹水而不会出现电解质紊乱、气胸等并发症;（3）同时，对自身蛋白再次利用，避免了体内营养物质的丢失，也避免了输入异体蛋白引起腹水感染的发生 ［6］ ;（4）明显地减少了治疗的费用，尤其是使用蛋白的费用，缩短了住院时间。总的说来，此方法是一种安全、有效、节约治疗时间和节省医疗费用的可行性治疗手段。采用此方法无特殊不良反应及并发症，且对患者短期生活质量有较大的提高，故值得在临床推广应用。
参考文献
1 韩昊，郭利民.腹水滤过浓缩回输治疗的进展.中华内科杂志，2002，（1）:345-354.
2 潘荣华.腹腔内浓缩回输25例次分析.临床消化杂志，1996，8:3.
3 周永昌，郭万学.超声医学，第3版.北京:科学技术文献出版社，1998，787.
4 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎诊断标准.中西医结合肝病杂志，2001，11（1）:56-60.
5 陈文彬.诊断学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，423-426.
6 陈伟华，林万隆，周汉高.肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎的临床研究进展.中华检验医学杂志，2000，10（2）:54-56.
（编辑新 竹）
作者单位:617061四川省攀枝花市第四人民医院