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【摘要】 目的 探讨直径1.0cm乳头气囊扩张管在内镜下逆行胰、胆管造影（ERCP）中的作用。 方法 采用Olympus公司TJF230/240十二指肠镜、Cook公司直径1.0cm乳头气囊扩张管配合碎石器、取石篮、鼻胆管等进行治疗性ERCP。 结果 67例行10cm直径乳头气囊扩张管行乳头气囊扩张术（EPBD），辅以取石、留置鼻胆管治疗。 结论 直径1.0cm乳头气囊扩张管行EPBD术在治疗性ERCP中是一种操作简单、安全有效的治疗方法，在伴发乳头旁憩室或毕Ⅱ式术后的治疗性ERCP术操作难易程度上有比较明显的优势。
关键词 气囊扩张管 胆结石
治疗性内镜下逆行胰、胆管造影（ERCP）具有创伤小、住院时间短等优点，在临床上得到越来越多的重视。经乳头括约肌切开术（EST）作为广泛使用的治疗性ERCP技术，疗效满意，但有出血、后腹膜穿孔、胆管炎及胰腺炎等并发症，此外，因括约肌功能丧失，少数患者还会引起肠、胆反流性胆管炎，可能增加胆道恶性肿瘤的风险。我院自1999～2004年12月使用直径1.0cm乳头气囊扩张管对67例患者行治疗性ERCP术，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组67例患者中，男38例，女29例。年龄32～87岁，平均58.2岁。其中1例为毕Ⅱ式术后行乳头气囊扩张术（EPBD）+取石术，4例为Oddi括约肌功能失调或炎性狭窄行EPBD+内镜鼻胆管引流术（ENBD），2例因乳头肥厚扩张效果不佳而失败，改行EST。65例观察对象中，合并胆囊结石29例，胆囊切除术后和（或）胆总管探查术后30例，毕Ⅱ式术后1例，急性胆源性胰腺炎4例。在壶腹部周围有单发或多发性憩室者26例。所有患者均住院，EPBD术后平均住院天数6.2天。
1.2 治疗方法 合并胆囊结石的胆总管结石者，先行EPBD+取石+ENBD，术后1～3天行腹腔镜胆囊切除术（LC），无合并胆囊结石的胆总管结石及无乳头结石嵌顿的急性胆源性胰腺炎者，行EPBD+取石+ENBD，结石巨大（直径>1.5cm）者行ENBD+碎石术，泥沙样结石EPBD后予气囊取石，Oddi括约肌功能失调或乳头狭窄行单纯EPBD术。
1.3 内镜下乳头气囊扩张术 检查前常规使用安定、山莨菪碱、哌替啶以使十二指肠蠕动减慢，分泌物减少，乳头括约肌松弛及减轻气囊扩张时带来的疼痛。采用Olympus TJF230/240侧视十二指肠镜，常规经ERCP，证实胆总管结石<1.5cm，经造影导管将斑马导丝插入胆总管，移去导管，保留导丝，将直径1.0cm的柱状气囊扩张管（Cook公司产品，气囊长5cm，直径1.0cm）沿导丝插入，使气囊中部恰好在乳头狭窄区，以适当的压力在直视下用无菌生理盐水扩张气囊2min，间歇30s后重复1次，可见乳头被扩张部位有少许渗血，然后取出气囊导管和斑马导丝。
2 结果
本组67例中气囊扩张成功65例，占97%，2例因乳头肥厚，扩张效果不佳而转行EST。56例采用网篮或取石球囊取出结石，5例采用Olympus碎石器碎石后取出结石。4例为十二指肠乳头炎性狭窄或Oddi括约肌功能失调行EPBD+ENBD术。57例胆总管结石经内镜一次治疗后取出，4例2次治疗取净结石。结石直径3～18mm，平均6.7mm，结石数为1～6颗，平均2.5颗。经EPBD治疗后，有2例患者觉恶心及有37.5℃左右低热，经1～2天后症状消失;2例并发轻度胰腺炎，经内科保守治疗后治愈;17例术后有一过性血淀粉酶升高;未发生穿孔、出血、感染等并发症，无死亡病例。
3 讨论
微创手术是外科的发展趋势。治疗性ERCP对胆道结石、胆道感染、急性胆源性胰腺炎、胆道寄生虫、梗阻性黄疸、胰腺疾患有重要的治疗价值。EST作为治疗性ERCP中使用广泛的技术，十二指肠乳头括约肌切开后潜在的近期与远期并发症一直是众多学者研究的重点 ［1］ 。既往，EPBD适应证是治疗各种原因所致的胆道狭窄，而胆总管结石多采用外科手术或EST治疗，直到20世纪90年代起有报道认为EPBD可保护十二指肠乳头括约肌功能，较EST侵入性更小而胰腺炎并发症并不高，EPBD才逐渐推广到胆总管结石及Oddi括约肌失调的治疗 ［2］ 。
由于球囊扩张后最大直径与乳头括约肌损伤和术后胰腺炎风险相关，国内现有报道基本采用直径0.8cm气囊扩张管行EPBD，认为对结石1.0cm以内者，EPBD与EST术后取石有相似的成功率，术后出血风险低于EST，术后血淀粉酶升高发生率高于EST术后 ［3，4］ 。我院采用直径1.0cm乳头气囊扩张管进行EPBD，在61例胆总管结石患者中，55例EPBD后取石一次治疗成功，4例经2次治疗取尽结石，2例因乳头肥厚，EPBD术后扩张效果不佳，改行EST后取出结石。在胆管结石病例中，EPBD成功率为96.7%，碎石处理为5/61，取出最大结石1.8cm，不经碎石取出最大结石1.2cm，有16例术后发生一过性血淀粉酶升高，1例发生轻度胰腺炎，保守治疗治愈。在4例Oddi括约肌功能失调或乳头狭窄的患者中EPBD成功率100%，1例术后发生轻度胰腺炎，经内科保守治疗后治愈，1例血淀粉酶一过性升高，4例随访半年未出现腹痛、胆道感染等症状。急性胆源性胰腺炎经EPBD+取石+ENBD后症状缓解迅速，1例毕Ⅱ式术后胆总管结石EPBD后取石成功，取出0.9cm结石一枚。
我们选用的扩张气囊为5Fr外径，扩张后直径为1.0cm，1.0cm内的结石可方便取出，最大曾取出1.2cm结石，但感觉1.2cm以上结石不可强行拖拉，可先用网篮套取结石后收紧，判断结石收紧后大小及坚硬程度，如结石坚硬且直径>1.2cm，最好碎石后再取，以避免造成网篮嵌顿或 乳头损伤严重，甚至造成穿孔。对于乳头部肥厚明显，EPBD后观察外口扩张效果不理想，应果断改行EST，根据我们的经验，此种情况下甚至会出现EPBD后网篮无法进入胆总管，即使进入亦会造成网篮套取结石后在乳头部嵌顿。在开展项目初期，术前未注射哌替啶，结果在进行气囊扩张的过程中，患者疼痛明显，往往影响到操作的顺利进行，此后在气囊扩张前肌注哌替啶5mg，患者疼痛可基本缓解。
EPBD操作简单，只要能完成插管就能完成 ［5］ 。而EST时要慎重考虑切开的方向和长度以避免并发症，本组患者中合并有十二指肠乳头邻近憩室者在完成插管后EPBD操作简单而有效，另有1例毕Ⅱ式术后胆总管结石，亦通过EPBD后取出。证明EPBD在伴发十二指肠乳头邻近憩室或需掌控乳头切开方向的胃毕Ⅱ式后的治疗性ERCP中尤具优势。此外，由于基本上无术后出血的并发症，因此也适用于有肝硬化凝血功能障碍者。
本组EPBD病例中，61例胆道结石EPBD术后出现16例高淀粉酶血症，1例轻度胰腺炎，而4例十二指肠乳头括约肌功能失调或炎性狭窄的患者进行EPBD术后有1例高淀粉酶血症及1例轻型胰腺炎，是否提示此类患者EPBD后近期并发症较胆结石者为高。但此患者ERCP术后并发症的可能本身较一般结石病例为高，还需进行更大样本的观察。
通过本组病例的观察，用直径1.0cm乳头气囊扩张管行ERCP术与EST术后取石成功率相似，碎石率及术后血淀粉酶发生率较EST高，而出血穿孔风险明显低于EST，在伴发乳头旁憩室或毕Ⅱ式术后的治疗性ERCP术操作难易程度上有比较明显的优势。直径1.0cm与直径0.8cm乳头气囊扩张管行ERCP比较，所取结石直径相对较大，而并发症发生率相近，因此直径1.0cm乳头气囊扩张管在治疗性ERCP中，是一种简单有效的治疗方法。
参考文献
1 Sherman S，Ruffolo TA，Hawes RH，et al.Complications of endoscopic sphincterotomy:a prospective series with emphasis on increased risk as-sociated with sphincter of Oddi Dysfunction and nondilatated bile ducts.Gastronenterology，1991，101:1068-1075.
2 Berhman J，Rauws E，Fockens P.Randomised trial of endoscopis balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bileduct stones.Lacent，1997，349（6）:1124-1129.
3 蔡开琳，王国斌，卢晓明，等.十二指肠乳头气囊扩张术在肝外胆管结石内镜治疗中的应用.中国内镜杂志，2003，9（7）:48-50.
4 姚礼庆，王炳生，陈世耀，等.经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石.中华消化内镜杂志，1999，4（16）:80-82.
5 Minami A，Nakastsu T，Uchida N，et al.Papillary dilation vs sphinctero-tomy in endoscopic removal of bile duct stones:a randomized trial with manometric function.Dig Dis Sci，1995，40:2250-2254.
（编辑小 南）
作者单位:200125上海市浦南医院胃镜室
上海市东方医院
上海交通大学医学院附属第一人民医院消化内科