点击显示 收起
【摘要】 乳腺癌根治植皮术后发生皮瓣坏死的原因及护理，与患者的身体状况、病情程度有关，主要原因有皮瓣的张力缝合、皮瓣的血液供应障碍、皮下大量积液。因此，术后保持正确的姿势，注意压力适当，密切观察皮肤及引流情况，是保证成功的关键。
关键词 乳腺癌 根治术 皮瓣坏死 护理
乳腺癌术后发生皮瓣坏死、皮下积液是常见的并发症，国内文献报道发生率为10%～60% ［1］ ，国内早年为51%～71% ［1］ ，近年降至10% ［1］ ，严重影响患者术后康复，增加患者痛苦，降低患者的生存质量。现将我科2001年1月～2004年6月行乳腺癌根治术，发生皮瓣坏死的原因、处理及护理情况介绍如下。
1 临床资料
本组40例患者，年龄25～70岁，体重41kg以下为5例，45～50kg20例，51～60kg15例。发生皮瓣坏死11例，其中坏死面积直径>6cm3例，4～6cm2例，<4cm6例;坏死部位在切口中段内侧6例;平均住院21天。
2 皮瓣坏死的原因
乳腺癌术后皮瓣坏死原因很多，主要有以下几种:
2.1 皮瓣张力缝合 肿瘤较大，切口皮肤过宽，缝合时有张力，易造成边缘缺血，坏死渗出增加，又加上患者为癌症晚期，身体瘦弱，乳房较小，皮下脂肪较少，并且常伴有腋窝淋巴结转移或粘连，须清扫时切除的皮肤较多，皮瓣不能完全覆盖创面，从而影响皮瓣的成活，或者术前未做游离植皮准备，仅向两侧潜行游离皮瓣，使剥离面积大，皮瓣血液供应障碍造成坏死。
2.2 皮瓣的血液供应障碍 乳腺癌术后皮瓣的愈合除依赖基底周围的血供外，部分还有赖于皮瓣与胸壁紧贴后所形成的新的血运联系。乳腺癌手术游离皮瓣较宽，游离皮瓣较薄，缺乏直接皮下脂肪组织的血液供应，特别是远离基底部，而接近切口的皮瓣在缝合后由于张力关系易发生缺血、坏死。
2.3 术后引流不畅，皮瓣下积液 由于皮瓣引流不畅，术后皮瓣下积液，积液的原因:创面止血不彻底或血管结扎线滑脱，腋下淋巴清扫未注意，结扎腋下淋巴管，术后淋巴液积聚。皮瓣缺血坏死，局部渗出增强，使皮瓣不能很好地附着于胸壁，本组6例患者拔管后出现皮下积液，其中3例为内侧积液，3例为腋下积液。为防止积液的形成，除应仔细清理创面外，重点加强术后引流，必要时用双管负压引流。过早的患肢活动，不利于皮瓣的存活，因为胸肌的收缩活动可影响皮瓣与胸壁的粘连、固定，术后锻炼一般在5～7天除创腔引流管后开始。
3 处理措施
3.1 切口的设计 切口的设计视病灶的位置和大小而定，比如，位于中央部的病灶切口，应尽量取横切口，最大的优点是皮肤张力较小。
3.2 创面止血 游离皮瓣前皮下注射1∶500000肾上腺素盐水 ［2］ ，不仅可减少术中出血，而且缩短了手术时间，减少皮瓣暴露时间。止血要认真、仔细，并反复用生理盐水冲洗，从而最大限度地减少了皮下积血积液。
3.3 保护皮瓣血供 游离皮肤与浅筋膜层之间，关键是保留皮下血管网以保证皮瓣的血液功能。
3.4 引流管的放置 因手术创面大，术后渗血积液多，使皮瓣不能很好地贴合，影响血管再生，从而使皮瓣坏死。放置引流管增加了引流，减少了皮下积液，使残腔消失，增加了贴合力，使细小淋巴管及血管尽早壁合。现在有一种纤维蛋白胶的A为纤维蛋白原和X β 因子，B为凝血酶原和Ca 2+ ，AB混合后相当于凝血过程的最后阶段，且有封闭组织缺损、止血、促进愈合和生物黏和的功能，并促进创面的自然愈合，纤维蛋白胶明显减少乳腺癌伤口或腋窝积液的发生，引流量也明显减少。
3.5 伤口的包扎 包扎伤口敷料要平整，压力均匀，松紧适度，避免皮瓣过紧。
4 护理
4.1 注意保温，严密观察敷料及引流情况 术后保持室内温度恒定，一般18℃～24℃，冬天避免冷空气刺激，以避免血管痉挛，影响皮瓣血液循环，注意观察纱布包扎的压力，如压力过大，及时适当减压，并遵循宁小勿大的原则，观察敷料情况，如渗血、渗液过多，要及时通知医生进行更换。如发现皮下大量积液，可抽吸渗液，并加压包扎，做好敷料及引流的护理。
4.2 体位 患者清醒后平卧，勿过度后仰，患者上肢勿用力伸屈、外展，保持内收姿势，以免牵拉，避免患肢受压、屈曲或包扎过紧导致静脉或淋巴回流受阻，随时观察患肢末端的颜色、温度和有无肿胀。
4.3 皮瓣的观察 术后3～4天打开包扎敷料，观察皮瓣成活情况，正常情况下皮瓣的温度与健侧皮温相差不应>2℃～3℃，色泽正常，如发现皮瓣呈暗紫色，就必须进行处理，如皮瓣坏死成黑色，加强换药，必要时重新植皮。
4.4 心理护理 乳腺癌根治术后，患者形体的改变造成精神损伤以至恐惧、悲哀，必须关心、尊重患者，鼓励患者表达自己的想法及要求，讲解坏死皮瓣的处理方法，减轻患者的心理压力，缩短患者住院时间，减轻经济负担，鼓励患者树立战胜疾病的信心。这对提高乳腺癌根治术后生存率和生存质量具有重大意义。
参考文献
1 刘玉峰，李政民.乳腺癌术后皮瓣坏死的治疗体会.中国现代医学杂志，1998，7（3）:76.
2 周英，高学忠.乳腺癌根治性手术后减少皮瓣坏死的观察.现代预防医学，2004，31（2）:302.
（编辑海 天）
作者单位:637000四川省南充中心医院