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【摘要】 目的 探讨肥厚梗阻型心肌病（HOCM）心先安干预治疗对心肌形态和功能恢复的影响。 方法 采用随机单盲对照方法，将34例HOCM患者分为治疗组和对照组，两组分别静点心先安和灯盏花素注射液，28天后比较临床改变、心电图和二维彩色多普勒超声测量心脏形态和功能进行对比研究，并用统计学分析。 结果 （1）临床疗效:治疗组和对照组总有效率分别是81%和28%，两组差异有非常显著性（P<0.01）。（2）二维彩色多普勒超声测量结果显示，心脏形态学（VS、LVPWT、LVDED、LVSED、AOD）和心脏收缩功能指标（LVEF、CO、CL）治疗前后无变化（P>0.05），而心脏舒张功能指标（E峰、A峰、IVRT、LVDPFR、LVDPFT）、左室流出道压力阶差（LVOTG）得到明显改善（P<0.01）。 结论 心先安干预治疗可明显改善HOCM舒张功能和降低左室流出道压力阶差（LVOTG），其近期疗效满意，远期疗效有待观察。
关键词 肥厚型心肌病 诊断 心先安治疗 梗阻型 心脏超声
Clinical comparative study of MCA intervention treatment before and after in the hypertrophic obstructive cardiomyopathy
Sun Dewan，Liu Haijun，Tian Fuli，et al.
Laiyang Central Hospital，Yantai265200.
【Abstract】 Objective To study the changes of cardiomorphology and function in hypertrophic obstructive car-diomyopathy（HOCM）treated with meglumine cyclic adenylate（MCA）before and after.Methods 34patients with HOCM were divided into two groups.16patients were given MCA by intravenous dripping for28days as treatment groups，the other18patients were given breviscapin for28days as control groups compared the changes of clinical manifestation，electrocardiogram，cardiac morphology and function on Doppler echocardiography in two groups with ran-dom single blind procedure comparative analysis treated before and after.Results （1）Clinical curative effect:the to-tal effective rate of the MCA groups was81%，while that of the breviscapin groups was only28%，it was evident dif-ference between them（P<0.01）.（2）The Doppler echocardiography display that all measurements of cardiac cavity（VS，LVPWT，LVDED，LVSED，AOD）and systolic function parameter（LVEF，CO，CL）were not changes，whereas dias-tolic function parameters（E peak，A peak，IVRT，LVDPFR，LVDPFT）were improved greatly in the MCA groups as well as LVOTG.Breviscapin groups were altered slightly in the control groups（P>0.05）.Conclusion The cardiac dias-tolic function of HOCM was improved greatly and LVOTG was reduced manifestly by MCA intervention treatment.The clinical curative results of MCA was satisfied in the short-term effects，but it was not known in the long-term ef-fects.
Key words hypertrophic cardiomyopathy diagosis MCA treatment obstructive echocardiography
肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopa-thy，HOCM）是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小、左心室血液充盈受限、左室舒张期顺应性下降及晚期传导系统受累为基本病理改变的病因不明的心肌疾病。传统药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙拮抗剂和胺碘酮等，长期治疗副作用大，如可致心源性猝死、肺水肿及传导障碍等，患者不能耐受，且疗效难以预测，使实际治疗发生困难，而心先安（环磷酸腺苷葡甲胺）治疗HOCM近期疗效令人满意。现将心先安干预治疗临床对比研究分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1982年3月～2000年4月34例HOCM住院患者，随机分为两组。治疗组16例，男12例，女4例，年龄25～48岁，平均（30±12.5）岁;对照组18例，男15例，女3例，年龄28～50岁，平均（32±13）岁。入院后常规摄X线心脏正位片，做心脏二维彩色多普勒超声及常规12导心电图（ECG）和24h动态心电图（DCG）。按1996年WHO/ISFC诊断标准［Circulation，1996，93（6）:845-864］确诊为HOCM。
1.2 临床和心电图（ECG和DCG）改变 34例患者均有不同程度的胸闷、胸痛、乏力、心慌、活动后气急、晕厥等病史。查体:心界不大，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音（SM）Ⅲ～Ⅴ级，性质粗糙。ECG和（或）DCG显示有不同程度房早、室早、短阵室速和（或）Ⅰ～Ⅲ度房室和（或）窦房传导阻滞，其中1例合并系统性红斑狼疮，2例安装永久性起搏器治疗。临床心功能分级（NYHA）:Ⅱ级8例，Ⅲ级18例，Ⅳ级8例。
1.3 心脏二维彩色多普勒超声检查方法 用美国ATL-超9二维彩色多普勒心脏超声仪，应用常规及文献报道的方法 ［1］ 于两组患者治疗前后分别行左侧胸骨旁短轴、长轴、两腔或四腔心观及主动脉瓣下平面等测量以下各径:室间隔（VS）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒张末期内径（LVDED），左室收缩末期内径（LVSED）及主动脉根部内径（AOD）。用连续多普勒测量左室流出道（LVOT）血流速度，并根据公式LVOTG（mmHg）=4V 2（V表示血流速度，m/s）来估计左室流出道压力阶差。对二尖瓣血流频谱测量来观察心脏舒张功能指标如舒张早期充盈速度（E峰）、舒张晚期充盈速度（A峰），并计算左室舒张高峰充盈率（LVDPFR）、左室舒张高峰充盈时间（LVDPFT）及左室等容舒张时间（IVRT）。用M超声测定收缩期二尖瓣前叶前向运动（SAM）程度（0～4级）。SAM分级标准 ［2］ :在M超声心动图上二尖瓣前叶前移在收缩期与室间隔间距>10mm为1级，<10mm为2级，二者完全接触其间无距离并占整个收缩30%以下者为3级，占整个收缩期30%以上者为4级，正常为0级。
1.4 用药方法 （1）治疗组:应用心先安注射液（徐州万帮生化制药厂，每支30mg）180～300mg/d加入5%葡萄糖300～500ml内静点，40滴/min，每天1次。（2）对照组:用灯盏花注射液（大连弘丰制药厂，每支5mg）30～50mg/d加入5%葡萄糖300～500ml内静点，40滴/min，每天1次。（3）疗程:两组患者连续静点28天为一疗程，基础治疗如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和胺碘酮等药物相同。
1.5 疗效评定标准 结合患者临床改变、心电图、心脏超声和心功能等综合指标进行判定。（1）显效:患者临床症状消失，心脏SM杂音Ⅱ级以下，心功能Ⅰ级，LVOTG<40mmHg，SAM0～1级，心电图示早搏和传导阻滞消失。（2）有效:患者临床症状较前改善，心脏SM杂音Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级，LVOTG40～50mmHg，SAM2级，心电图示早搏较前减少或传导阻滞改善。（3）无效:患者临床症状无改善或较前加重，心脏SM杂音Ⅳ～Ⅴ级，心功能Ⅲ～Ⅳ级，LVOTG50～70mmHg，SAM3～4级，心电图示早搏或传导阻滞无变化或较前加重。
1.6 统计学方法 用SAM统计软件进行统计分析，结果均用（ˉx±s）表示，疗效评定用百分率表示，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。
2 结果
2.1 HOCM心先安干预治疗前后的疗效对比研究 见表1。
表1 HOCM心先安干预治疗前后的疗效比较（略）
注:治疗组与对照组比较，P<0.01
2.2 MOCM心先安干预治疗前后心脏超声测量计算各项参数 见表2。
表2 HOCM心先安干预治疗前后心脏超声测量计算各项指标 （略）
注:心先安治疗后治疗组和对照组比较， * P<0.01， △ P>0.05
3 讨论
肥厚型心肌病左室腔与左室流出道之间收缩期时存在着压力阶差，如果休息状态下二者压力阶差>4.0kPa（30mmHg） ［3］ ，则认为存在心室内梗阻，称之为肥厚梗阻型心肌病（HOCM），反之为非梗阻型。HOCM发病有3个机制 ［4］ :（1）左室流出道压力阶差形成与二尖瓣前叶前移（SAM）与肥厚的室间隔相碰，形成“射流效应”（即流体流过一个狭窄的通道时，流速很大则会与周围组织形成吸力）有关，即流出道梗阻。（2）左室舒张功能不全是由于心肌非对称肥厚形成心肌顺应性降低所致，由于舒张压的升高和舒张期充盈阻力增大，造成流入道梗阻，这一流入道梗阻可进一步造成主动脉压降低及冠状动脉舒张期灌流不足而导致心肌缺血。（3）肥厚心肌可形成肌纤维排列紊乱和心肌细胞内大量糖原堆积、线粒体增生和不同程度变性，造成传导系统受压和不同程度代谢紊乱，引起传导障碍和异位性心律失常，是其发生猝死的主要原因 ［5］ 。
心先安作为甲基化cAMP在治疗HOCM起第二信使作用，它能促进心肌细胞内糖原的分解和利用，线粒体功能改善和ATP增加，一方面改善心肌舒张顺应性和增加心肌正性肌力和泵血功能，具有温和强心功能;同时另一方面可减轻冠脉和周围血管阻力，增加冠脉血流、改善心脏缺血和心脏传导系统功能，同时减轻心脏前后负荷。在心肌舒缩功能得到改善的同时，SAM状态延迟，室间隔呈反向运动，从而使左室流出道压力阶差得到改善 ［6～8］ 。
HOCM心先安治疗前后心脏超声测量结果显示，心脏腔室和室壁厚度（VS、LVPWT、LVDED、LVSED、AOD）无变化（P>0.05）;心脏收缩功能指标（LVEF、CO、CL）治疗前后均在正常范围内（P>0.05）;而左室舒张功能指标（A峰、E峰、IVRT、LVDPFR、LVDPFT）、左室流出道压力阶差（LVOTG）和SAM状态治疗前后有显著变化，与临床和心电图的改变相一致（P<0.01）。
HOCM心先安干预治疗临床对比研究给我们如下提示:（1）HOCM在合并基础治疗同时，应用心先安治疗可明显改善心肌舒张功能和降低左室流出道压力阶差，可解除HOCM流出道和流入道梗阻。（2）心先安可治疗HOCM引发的早搏、短阵室速和各类传导阻滞，当HOCM舒张功能得 到改善的同时，心肌缺血好转，各种心律失常亦随之消失。（3）心先安治疗未见明显副作用，是治疗舒张功能不全心衰的良好药物，其近期疗效明显，远期疗效有待于进一步观察。
参考文献
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（编辑尚 轩）
作者单位:265200山东省烟台市莱阳中心医院
河北张家口解放军第251医院心内科
北京大学人民医院心内科