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中医理论认为风、火、痰、瘀、气、虚是缺血性中风病理因素;气血逆乱，脑脉闭阻是其基本病机;近来又产生了毒邪致中的观点。本文立足于传统理论、结合中风病机学研究进展，试从一个新的角度阐释缺血性中风病的发病机制，以期丰富中医对缺血性中风病理机制的认识。
1 从中风病定义看缺血性中风病因病机
中风病定义将中风发病过程分为3个层次:正气内虚，脏腑阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑，脑脉闭阻。其中正气内虚为病之根本，是产生风火痰瘀等病理因素的基础，也是导致阴阳失调、气血逆乱的前提，沈金鏊《杂病源流犀烛》指出“曰火、痰，总由乎虚，虚固为中风之根也”。气血逆乱、直冲犯脑是中风发病之枢，此时风火痰瘀诸邪已成，蓄势为患，一遇诱因，则顿生阴阳气血逆乱，上犯脑窍。脑脉闭阻是缺血性中风发生的最直接原因，导致神机失用，发为神昏、偏瘫。
2 对缺血性中风病因病机的深层次思考
结合传统中医理论并参考毒邪致病的相关文献，笔者对脑脉闭阻导致中风的病理机制进行了深入探究，认为脑髓失养和毒损脑髓是缺血性中风的病机。
2.1 脑脉闭阻，脑髓失养 中医基础理论认为脑为髓之海，由先天之精所化生，后天肾精及水谷精微所转化，具有总统诸神、主司思维、记忆、明辨、意念、五志、调节及主运动的功能，是维持、调节和指挥整个人体生命活动的最高主宰。而脑髓生理功能的正常发挥，有赖于气血津液的充养，“血气者，人之神”（《素问·八正神明论篇》），说明气血是脑神功能的物质基础，脑一时一刻也离不开气血的温煦和濡养。脉管是一个相对封闭的管道系统，气血循行其中，由于脉管具有“壅遏营气，令无所避”的功能，所以一旦脑脉闭阻，气血不能上呈以充养脑髓，则其功能迅疾受损，不能发挥其统感官、司运动、主明辨等作用，就会出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌强言蹇或不语等中风症状。
2.2 毒邪内生、损伤脑髓 内生毒邪是病理条件下，机体功能失调，代谢产物不能得到清除，蕴积体内而化生的能对机体造成严重危害的病理物质 ［1］ ，诚如尤在泾所述“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。缺血性中风病内毒生成有其内在的病理基础:脑脉闭阻，血行停滞，留而为瘀;瘀血内阻，津液凝聚，痰浊内生;痰瘀互结，阻遏气机，郁而化热生火;痰瘀火热，蕴积不除，毒邪乃生。脑为元神之府，其性清灵，不能容邪，邪犯则病，如王肯堂《证治准绳》所云“盖髓海真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不可治”，内生毒邪作为一种剧烈的致病因素，最易败坏形体、攻伐脏腑、扰神闭窍，所以其一旦生成，必然会给脑髓造成巨大损害，使病情迅速加重。
2.3 脑髓失养与毒伤脑髓之间的关系
2.3.1 脑髓失养与毒伤脑髓病程相连 脑髓失养发生在缺血初期，此时如果脑脉复通使脑髓重新得到气血津液的滋养，则神机尚可恢复，偏瘫、麻木等症状消失，是称为小中风。如果瘀血阻滞不去，随着病程进展，痰因瘀生，痰瘀互结，气郁化火，痰瘀火热之邪渐盛，蕴积生毒，损伤脑髓，则病情进一步加重，甚至出现脱、闭之危候，可见脑髓失养和毒伤脑髓相继发生、病程相连，但二者并无明显界限，临床可以将发热、腑实等症的出现作为毒邪形成的标志。
2.3.2 脑髓失养与毒伤脑髓病机相关 风、火、痰、瘀诸邪在缺血性中风发病之前业已生成，是正气亏虚的结果，故患者平时常有头晕，一过性肢麻等内风动越之象，或兼有舌苔黄腻、舌质暗红、瘀斑瘀点、脉或弦或涩等痰、热、瘀的表现，但长期存于体内而并未转化为内生毒邪伤脑害髓。而一旦脑脉闭阻，则各种致病因素就会在很短的时间内蕴积化毒，成为损伤脑髓最为猛烈的致病因素，其原因在于脑脉闭阻后脑髓失养与毒伤脑髓病机相关、互为因果，在局部迅速形成正衰邪盛，正气欲脱之势。
脑脉闭阻，气血津液不能上达脑髓，局部脑髓急性失养、虚损，脑之功能随即受损，脑为人体生命中枢，是维持、调节和指挥整个生命活动的最高主宰，全身各个脏腑均由其统领，气血津液的生成、运行虽各有主司脏腑，亦均受脑的支配。脑髓受损则脏腑功能紊乱，气血津液运行骤然失常，尤其是在脑脉闭阻受邪之地表现得更为突出，局部之瘀血迅速加重，促使痰浊陡生，气机骤停，火热随之而起，痰瘀火热互为因果，胶结难解而化毒。可见脑髓失养、神机不施与内毒的迅速生成有着直接的虚实因果关系，脑髓失养是虚，内生毒邪是实;脑髓失养是因，毒邪内生是果。所以上述病理机转就其本质而言是因虚致实。而内生毒邪形成后，因其秉承火热之性，兼寓痰瘀之形 ［1］ ，胶固难除，其伤正之力远大于其他邪气，且最易耗气伤阴，所以致使正气更虚，正虚、邪实互为因果，终成恶性循环。
脑髓内生之毒有别于机体其他部分产生的疮毒、疖毒等内生毒邪，它居于天位，在元神之府，具有喜善变、状多端、攻脏腑、扰神明的特点。既可耗伤脑髓局部之气阴，又可耗伤五脏六腑乃至全身之气阴。在脑髓，由于毒邪胶结于受损脑脉周围，化气为火，煎血为瘀，炼液成痰，正气无存，局部脑髓蒸于毒热之中，毫无可复之机;毒邪猛烈性热，食气伤津，耗精损阴，有向周围蔓延之势，周边气阴因而亏耗，虽暂未受邪，但岌岌可危。在脏腑，因神明不施，脏腑失去脑之所主，功能紊乱;且毒邪由上而下流窜脏腑，脏腑受邪，变证丛生，诚如《内经》云“主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通”。
综上所述，缺血性中风是一个因正气亏虚，导致多种致病因素逐渐产生并长期作用于人体，一时由诱因鼓动而发气血逆乱，形成脑脉闭阻进而脑髓失养、毒邪内生所致的脑病。其中脑脉失养、毒伤脑髓是诸多病理因素导致的最终结果，也是缺血性中风的病机关键。
参考文献
1 周庆博，骆丰，邵念方.中风热毒论.山东中医药大学学报，2000，24（3）:176.
（编辑云 兆）
作者单位:100070北京铁路分局中心医院针灸科
北京中医药大学东直门医院脑病科