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肺动脉收缩压（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）超过30mmHg或肺动脉平均压（pulmonary arterial mean pres-sure，PAMP）超过20mmHg时，即表示有肺动脉高压存在（新生儿2周内，正常肺动脉压力可稍高，约为40mmHg左右） ［1］ 。常见的疾病有:先天性心脏病、新生儿持续性肺动脉压力（持续性胎儿循环）、缺氧性疾病（新生儿窒息、新生儿肺炎、支气管肺发育不良等）。近10余年来，在小儿肺动脉高压的发病机制及临床上无创诊断方法 ［2，3］ 均取得了较好的效果。
1 发病机制
肺动脉平均压=肺毛细血管嵌压+肺血管阻力×血流量，可用以下公式表示:PAP=［PVR×CO］+PAMP。式中3个因素的增高均能升高肺动脉压。由于肺血管床具有相当大的储备，当肺血流量增加4倍时，仅有轻度肺动脉高压。
血管内皮细胞通过代谢、生物合成、释放、转运和分泌等多种功能参与一系列体液因子的调节，从而对血管平滑肌的舒缩和增殖发挥调控作用。缺氧和二氧化碳潴留均可引起肺小动脉持续收缩和肺血管的重组，从而使肺血管口径缩小，同时增加血液黏度和红细胞比容，导致肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。胎儿出生后，肺泡壁上毛细血管开放，肺小动脉扩张及肺血管平滑肌细胞的正常退化，导致肺循环阻力迅速下降，形成胎儿循环向正常新生儿循环的转变 ［4］ 。肺血管收缩反应增强和肺血管结构重建是肺动脉高压形成的血管变化特征。
1.1 肺血管收缩反应增强 肺血管内皮细胞可分泌多种活性物质来调节血管壁的张力和血管平滑肌细胞的增殖。其中内皮依赖性舒张因子和收缩因子的研究已取得迅速进展，目前认为内皮依赖性舒张因子就是一氧化氮，而最重要的收缩因子为内皮素（ET）。近年来，Rubin L等人发现骨形成蛋白（BMP）受体Ⅱ型基因突变是家族性肺动脉高压的重要原因之一。实验结果表明，BMP可以诱导肺动脉平滑肌细胞凋亡 ［5］ 。
1.1.1 缺氧 缺氧引起肺血管收缩可能与以下因素有关:植物神经机制:肺血管受肾上腺素能交感神经和胆碱能副交感神经支配，肺小动脉周围有肾上腺素能α与β受体，当血液中氧分压降低，二氧化碳分压上升，氢离子浓度升高时，通过刺激主动脉体颈动脉窦将冲动传入下丘脑交感神经中枢，反射性引起肺动脉收缩，在酸中毒情况下，血管对收缩反应明显增加 ［6］ 。有人研究正常大鼠肺组织β和α 1 受体分布均以肺实质最多。支气管β受体多于肺血管，然而肺血管α 1 受体多于支气管 ［7］ 。
1.1.2 内皮素 缺氧使内皮细胞释放内皮素，ET-1是迄今为止最强的血管收缩活性多肽，分为内皮素1、2、3三种异构肽。其效应由ET A 和ET B 两种不同的受体介导。这两种受体在不同血管分布不同，在血管平滑肌细胞上分布的ET A 和一种ET B 受体的亚群介导血管收缩，定位在血管内皮细胞上的另一种ET B 受体亚群介导血管舒张 ［8］ 。内皮素与ET A 结合后，通过G蛋白和磷酸肌醇系统激活蛋白激酶C，增加胞内Ca 2+ ，使平滑肌收缩，Ca 2+ 的升高又激活C1通道，使其外流，从而降低跨膜电位，激活电压敏感Ca 2+ 通道使Ca 2+进一步内流 ［9］ 。
1.1.3 一氧化氮 NO合成的基本底物是L-精氨酸和O 2 ，在一氧化氮合酶（NOS）的催化作用下生成NO与瓜氨酸。NO有舒张血管平滑肌和抗平滑肌细胞增生的作用。NO以旁分泌方式激活血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶，生成cGMP，后者作为第二信使使平滑肌细胞内Ca 2+ 浓度降低而导致平滑肌舒张。缺氧时，尽管NOS的基因表达增强，但是由于NOS活性减低和底物O 2 减少，NO的产量没有增加反而减低。由于减弱了对抗内皮素引起的血管收缩效应，从而加重了肺动脉高压的发展 ［10］ 。
1.2 肺血管结构重建（pulmonary vascular remodeling） 肺血管重建的病理改变主要为:细胞外基质成分如胶原纤维和弹力纤维的增多，中膜平滑肌细胞肥大和增生，周细胞的增生、无肌型动脉肌化 ［11］ ，内皮细胞肿胀和肥大，从而导致肺动脉管壁增厚和管腔狭窄。
1.2.1 生长因子在肺动脉高压发生中的作用 目前生长因子在肺动脉高压发生的机制研究中占重要地位，有血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子（TGF2β）等，主要研究的是VEGF。肺组织VEGF表达有其特异性，德国的Fehrenbach H等的实验结果表明，肺脏Ⅱ型上皮细胞表达最多，采用双标记免疫荧光技术发现VEGF在a-SM肌动蛋白阳性的成肌纤维细胞及由表面蛋白D（SP-D）特异性的Ⅱ型上皮细胞是主要的VEGF表达细胞，同时支气管上皮细胞、平滑肌细胞中也存在，采用ELISA法测试血清VEGF水平，缺氧3周后，其水平同肺组织免疫组化观察到VEGF升高有明显一致性 ［12］ 。在慢性缺氧时，VEGF表达，应用苏拉明（一种VEGF受体拮抗剂）处理大鼠后在不影响VEGF mRNA表达的情况下，降低了肺动脉高压的程度和右室肥厚的发展 ［13］ 。
1.2.2 缺氧时血管紧张素转换酶Ⅰ、Ⅱ在肺组织的表达 有其独特之处，不同种类的前列腺素的生成也有很大的变化，平滑肌离子通道如钾通道的研究也进一步深入 ［14］ 。原癌基因表达失控也引起人们注意。
2 检测方法
肺动脉压是否正常以及肺动脉高压的程度，常常是决定治疗方法的重要指标。肺动脉压愈高，其预后愈差。因此检测是否存在肺动脉高压及其程度，对于指导治疗、改善病情和提高新生儿的生存质量具有极其重要的意义。
近年来的研究表明，在诸多项无创性检查技术（胸部X线、心电图、心向量图、肺功能检查、肺血流图、放射性核素、超声心动图及核磁共振显像）中，多普勒超声心动图将成为估测小儿肺动脉高压最有希望的检查手段 ［1］ 。从原理上讲，应用多普勒超声估测肺动脉高压有3种方法 ［2，3，15～17］ 。
2.1 计算三尖瓣返流的跨瓣压差估测肺动脉收缩压（PASP） Marx等 ［16］ 根据简化的伯努力方程原理△P=4V 2 max（△P为压差，Vmax为最大喷流速度），采用多普勒技术获得室间隔分流处的左、右心室压差 ［15］ 及主、肺动脉分流处的压差估测肺动脉压力，所得PASP估计值与心导管实测值密切相关（r=0.92、0.94）。
2.2 肺动脉血流频谱指数法估测肺动脉收缩压和平均压 当肺动脉压力升高时，心内血流动力学会发生一些改变，如收缩早期右室压力上升达到肺动脉压力的时间延长，收缩晚期右室压力下降至等于肺动脉压力的时间缩短，因而肺动脉内及右室流出道内的血流频谱会发生相应的某些形态变化，具体反映到肺动脉频谱参数上可以表现为:右室射血前期时间（PEP）延长，射血时间（PVET）缩短，加速时间（AT）缩短及这些参数的比值的相应增加或缩小。
2.3 右室等容舒张间期（Pc-To）法测定肺动脉收缩压 所谓Pc-To时间，是指从肺动脉瓣关闭到三尖瓣开放的时间，即右室等容舒张时间，利用这一时间估测肺动脉收缩压是基于如下原理:在等容舒张期右室压力曲线下降的过程中，右室压力曲线与肺动脉压力曲线相交时出现肺动脉瓣关闭（Pc点），而右室压力曲线与右房压力曲线相交时出现三尖瓣开放（To点）。在右房压和右室等容舒张速度不变的前提下，肺动脉压越高，右室压力曲线与肺动脉压力曲线相关点即Pc点出现越早，从Pc点下降到To点的时间就越长。因此Pc-To时间的长短，可以反映肺动脉压力水平的高低。
另有资料显示，超声心动图的改变比临床症状出现早1～4h，故可为临床的诊治、预后提供依据。综上所述，多普勒超声是无创性测量肺动脉压力的一种非常适用、准确的方法，对肺动脉高压的分度、短期疗效观察、临床监测及追踪观察都有较高的敏感性、特异性、准确性。
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（编辑志 伟）
作者单位:250012济南山东大学齐鲁医院小儿科