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【摘要】 目的 探讨额叶内侧面损伤患者的诊断、治疗、预后。 方法 回顾性分析1999年1月～2004年5月收治的19例额叶内侧面损伤病例。 结果 19例损伤患者中保守治疗12例，手术7例。其中出院时GCS评分，良好11例，中残2例，重残1例，死亡5例。 结论 额叶内侧面损伤患者早期一般意识障碍轻，但发展迅速，死亡率高（本组26.3%）。
【关键词】 额叶内侧面 颅脑损伤
额叶内侧面损伤患者临床并不多见，但由于该部位损伤后有其特殊的病程发展、转归，现对我科1999年1月～2004年5月共收治的19例患者进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男12例，女7例，年龄25～60岁，平均42岁。车祸伤13例，坠落伤1例，击打伤3例，跌伤2例。伤后至入院时间40min～5h，平均2h30min。
1.2 临床表现 全部为闭合性颅脑损伤，住院时GCS评分，>10分者10例，8～10分者8例，<8分者1例，表现为头痛头晕17例，恶心呕吐8例，烦躁不安7例，不语2例，双侧瞳孔均等大，四肢肌力5级（1例右侧下肢肌力3级）。
1.3 辅助检查 全部行CT检查，均有双侧额叶内侧面损伤、出血，均不伴中线移位，但不同程度伴有额叶挫伤出血、蛛网膜下腔出血、双侧裂池出血。3例伴有环池出血，其中7例有单侧或双侧额角受压，4例额角夹角增大。
1.4 治疗 住院后保守治疗12例，手术7例，且7例均为额角受压患者。手术行冠状切口，单侧或双侧额骨去除减压，坏死脑组织吸除。保守治疗采取镇静，甘露醇+速尿联合降颅压，密切观察病情变化，吸氧，定时或随时吸痰以保持呼吸道通畅，防治癫痫及应激性溃疡发生，早期应用高压氧。
2 结果
根据出院时GCS评定，恢复良好11例，中残2例，重残1例，死亡5例。保守治疗中死亡4例，手术组中死亡1例。死亡原因:2例系突发单侧瞳孔散大，5min后双侧瞳孔散大，3例系突发双侧瞳孔散大，继之很快出现呼吸心跳停止。
3 讨论
3.1 损伤机制 有关额叶内侧面损伤临床治疗报道并不多见，其损伤机制可能是由额叶对冲伤的解剖学特点所决定的，额叶后下部毗邻下丘脑和脑干，当发生额叶损伤后，局部颅内压增高，受大脑镰及颅骨的限制，压力较易纵向传导至下丘脑及脑干，暴力力轴沿枕额中线走行而直接导致小脑扁桃体及延髓疝入枕骨大孔，引起呼吸心跳骤停。另外额叶内侧面与大脑镰之间挫擦亦可导致双额内侧面损伤。
3.2 解剖特点 解剖学上额叶内侧面主要是旁中央小叶、扣带回、部分海马回、胼胝体等。主要管理下肢运动、精神活动以及内脏调节。额叶内侧面可分上、中、下三部分，各部分损害可导致不同的神经行为综合征。尤以上内侧部损害较为独特，突出表现为淡漠、行为与情感表达不能，两侧损害则可产生严重运动不能、缄默 ［1］ 。
3.3 临床特点 （1）此病发病初期症状轻微，大部分患者仅有轻度意识障碍，但可出现与CT片不相符的躁动、乱语、抑郁不语等精神障碍及下肢活动障碍。（2）损伤患者中以后枕部着地为主，占73.7%（14/19例）。以枕部着力的减速性损伤中，产生对冲性脑损伤最为多见，这是因为此损伤方式缺乏伤员自身的保护，当枕部接触物体时，冲击点作用力最大，对冲部位脑向冲击点方向移动范围也大。冲击点伤往往较轻，但对冲的额部往往较重。主要是因为对冲性挫伤继发脑水肿，侧裂静脉受压引起静脉血回流障碍，侧裂动脉痉挛加重脑缺血，侧脑室前角受压，脑脊液循环受阻，造成颅内压增高，灌注压降低，形成广泛的神经细胞坏死 ［2］ 。（3）临床进展快，可突发意识障碍，并呼吸消失，双瞳孔散大，继之心跳很快停止，呈现出枕骨大孔疝的表现。本组病例即有5例患者突发死亡，双额叶内侧面损伤发生脑疝不像颞叶等部位有典型的临床过程，一般不经小脑幕裂孔疝而直接表现为枕骨大孔疝。本组中一男性患者，56岁，由3m高处跌落，后枕部着地，CT示双额叶内侧面少量出血，但患者躁动明显，查体不合作，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，欲行手术减压。插管全麻后约10min患者即出现双侧瞳孔散大，停药后呼吸不恢复。急诊手术行双额去骨瓣减压，术后10h心跳停止死亡。（4）影像学上主要表现为多发的广泛性的挫伤、出血，如蛛网膜下腔出血等，额角可受压，但中线均无移位。我们体会动态CT检查是治疗方案调整的依据。本组病例中，7例手术患者，6例是在CT显示额角受压，环池、鞍上池受压后行手术治疗的。CT复查一般选择在伤后6～24h、3天、7天、10天 ［3］ 。
3.4 治疗 治疗上我们总结出（1）要绝对重视该病患者，要密切监测生命体征变化及意识变化，强力脱水降颅压。在病情缓解、稳定的情况下，要注意发现并纠正水及电解质平衡。（2）手术适应证要放宽，不拘泥于传统教科书上的手术指征，积极脱水降颅压的同时，临床症状如头痛无缓解，出现意识障碍加深，应及早手术。额叶内侧面的挫伤周围混杂周边水肿共同形成占位效应，单纯以血肿量的多少不能准确反映占位效应的大小。而脑疝及瞳孔改变又无明显规律，所以对待该病应采取积极的态度，以防错过最佳抢救时机。本组中一女性患者，58岁，机动车撞伤后，枕部着地，入院时查体后枕部约5cm×5cm头皮血肿，意识清，能正确回答问题，仅出现右下肢肌力3级，CT示双额叶内侧面少量出血，予以保守治疗。约8h后出现意识障碍，呈嗜睡，复查CT示出血量增多，以右侧为重，中线无移位。急诊手术行右额去骨瓣减压，挫伤脑组织吸除。术后清醒。24h后再次出现意识障碍加重，复查CT示左额叶内侧面挫伤、水肿明显，再次手术行左额去骨瓣减压，术后很快清醒。出院时恢复良好。（3）手术多采用大冠状、双额开颅，必要时扩大翼点开颅，清除血肿及坏死脑组织，尽可能去除双侧骨瓣，达到颅内压两侧相对平衡，避免单侧减压而引起的中线移位与镰下疝的发生。
综合19例病例，我们认为额叶内侧面损伤早期临床症状轻，易被忽视，待造成脑疝后再处理，已错过时机，所以早期的GCS评分和CT不能作为评定预后的标准，应强调动态观察。我们应加强对该病的认识，早期诊断，及时处理。
参考文献
1 夏镇夷.额叶综合征的诊断和处理.上海精神医学，1999，新11（增刊）:1-6.
2 江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社，2002，27.
3 黄花开，马峰，陈金城.迟发性外伤性颅内病变的CT检查.临床放射学杂志，1999，18（5）:287.
作者单位:072750河北省保定市第二中心医院神经外科
（编辑子 涵）