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4年来我们对36例经头颅CT检查证实为双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿的患者进行双侧开颅清除破碎脑组织和脑内血肿，取得了明显效果，现报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男28例，女5例;年龄16～60岁，平均40岁。致伤原因:车祸伤32例，坠落伤3例，重物击伤1例。入院时GCS评分:13～15分12例，9～12分16例，6～8分6例，3～5分2例。
1.2 头颅CT表现 所有患者均显示双侧额叶呈高低密度混杂影，周围有广泛的脑水肿，血量多融成脑内血肿。其中12例伴硬膜下血肿，9例伴硬膜外血肿，脚间池及环池部分受压15例，脚间池及环池明显受压甚至消失10例，中线结构明显移位5例，轻度移位10例，无移位21例。
1.3 手术方法 行发际内冠状切口，双侧皮切口下缘达耳前颧弓上缘中点处，翻开皮瓣后，双侧额颞骨瓣开颅，中线部位保留1～1.5cm骨桥，清除硬膜外或硬膜下血肿、脑内血肿及额叶挫伤失活的脑组织，挫伤重者，可行额极部分切除术，根据脑组织搏动的强弱及脑组织肿胀的轻重，可两侧去骨瓣或一侧去骨瓣减压。
1.4 结果
29例恢复良好，4例中残，1例重残，2例死亡。
2 讨论
双侧额叶脑挫裂伤大多由对冲伤引起，易合并脑内血肿 ［1］ ，多见于车祸伤和坠落伤等。部分病人临床症状较轻，在治疗过程中病情可急剧恶化而死亡，本组2例。死亡的原因可能为额叶位于脑功能“哑区”，临床上会造成平静假象，随着局部脑水肿范围的扩大与加重，造成鞍区、下丘脑微血管变化而直接使中脑损伤肿胀，使环池、脚间池、鞍上池受压闭塞，影响脑脊液循环，迅速导致颅内压的升高，可表现突然呼吸停止、双侧瞳孔散大而失去救治机会。因此对这类患者的诊治，应引起足够的重视，充分认识到颅脑损伤发生后脑干周围池的变化可直接反应颅内压的改变和脑干受压情况，应及时复查头颅CT，观察CT片中脚间池、环池的变化作为判断手术指征的方法。
双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿患者的病死率较其他类型的脑损伤高 ［2］ ，一旦病情恶化，如不能及时采取有效措施，则可迅速发生脑疝，多数预后不良。在病情变化初期，脑疝发生前及早手术治疗，是降低死亡率的手段之一，同时适当放宽手术指征亦可提高其救治率 ［3］ ，有以下情况者，可考虑手术:（1）伤后神志清醒，住院期间意识障碍逐渐加重，出现嗜睡、谵妄、昏迷。（2）一侧或双侧瞳孔散大，脱水剂治疗后有回缩者。（3）复查头颅CT示脑挫裂伤区或脑内血肿扩大，侧脑室前角受压变形，脚间池、环池部分闭塞。（4）有些病例出血不多，构不成血肿（≤15ml），但占位效应非常明显者。对于双侧额叶脑挫裂伤若以额底显著，开颅骨瓣要足够低，可达眶缘，至少一侧去骨瓣以充分减压，对挫伤严重的失活脑组织要尽量清除。Yoon等 ［4］ 观察到损伤神经元培养液中有致损伤物质，将它加入正常神经元培养液中，可使正常神经元死亡增多。因此，对失活的脑组织清除不能姑息。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，338.
2 Choi SC，Barnes TY，Bullok R，et al.Temporal profile of outcomes in severe head injury.J Neurosurg，1994，81:169-172.
3 江基尧，董吉荣，朱诚，等.21例GCS3分特重型颅脑伤患者救治经验.中华神经外科杂志，1999，16（1）:8.
4 Yoon KW，Mitchell HL，Broder LD，et al.Traumatic-induced neuro-toxicity in rat hippocampal neurons.Stroke，1996，27:122-126.
（收稿日期:2004-06-11） （编辑海 天）
作者单位:545800广西象州县人民医院
545000广西柳州市工人医院