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【摘要】 目的 探讨人工肝血浆置换治疗不同期重型肝炎的临床疗效及不良反应。 方法 选择我院2001年2月～2004年12月130例重型肝炎患者，对其中80例（治疗组）不同期重型肝炎患者，在内科综合治疗基础上，应用多功能血液净化仪进行人工肝血浆置换治疗，并分别观察其疗效及不良反应。与另50例（对照组）对比。 结果 治疗组疗效显著，明显优于对照组。 结论 不同期重型肝炎人工肝血浆置换治疗均有效，不良反应少而轻;早、中期疗效较明显，为人工肝血浆置换治疗最佳时机。
关键词 重型肝炎 人工肝 血浆置换
为探讨人工肝血浆置换治疗不同期重型肝炎的临床疗效及不良反应，对我院2001年2月～2004年12月的80例重型肝炎，应用多功能血液净化仪进行人工肝血浆置换治疗，疗效显著。现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 130例重型肝炎为我院2001年2月～2004年12月收治住院患者，均为乙型病毒性肝炎，其中亚急性重型14人，慢性重型116人，诊断符合2000年病毒性肝炎防治方案诊断标准 ［1］ ;年龄22～61岁，平均39岁，男104例，女26例;血清总胆红素（TBIL）254～809μmol/L，平均508.7μmol/L;凝血酶原时间（PT）16.7～55.2s，平均22.8s;血清白蛋白（ALB）20～30g/L，平均30g/L;合并腹水45例，严重感染6例，Ⅱ度以上肝性脑病6例，肝肾综合征11例。病例随机分为治疗组80例，其中早、中、晚期患者分别为30例、38例、12例;对照组50例，其中早、中、晚期患者分别为19例、24例、7例。两组年龄、性别、不同期病例所占比率及病情状况差异均无显著性P>0.05，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 内科综合治疗 两组病例均采用相似内科综合治疗:卧床休息，补充能量及维生素，维持电解质平衡，对症支持（补充血制品、输新鲜血浆）等治疗，积极防治并发症，静脉滴注促肝细胞生长素，退黄及降酶等药品。
1.2.2 人工肝血浆置换治疗 治疗组在内科综合治疗基础上进行人工肝血浆置换治疗。人工肝血浆置换治疗于恒温室、心电监护下进行，血管通路采用股静脉双腔管留置，使用亚太HP—200多功能血液净化仪，德国产PIS血浆分离器，血浆分离速度20～30ml/min，所用材料均为一次性耗材;PT显著延长（PT>30s）病例先补充凝血酶原复合物;常规在治疗前肌注非那根25mg，血浆置换过程中以氢化可的松100mg维持静滴，肝素钠根据PT值酌情调整用量，术毕静注鱼精蛋白;每次治疗置换血浆3000～3500ml，相隔时间4～6天。治疗组80例患者接受人工肝血浆置换治疗共186例次，平均2.3次/例，病例治疗次数最少1次，最多5次。
1.3 观察项目
1.3.1 症状及体征 精神、食欲、呕吐、腹胀、乏力、出血倾向、皮肤及巩膜黄染，腹水等。
1.3.2 实验室检查 血清总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、电解质、凝血酶原时间（PT）、肾功能等。
1.4 疗效评定标准 有效:观察项目中，症状及体征至少5项好转，实验室检查至少3项好转。存活:症状消失，腹水消失，TBIL≤30μmol/L，ALB≥35g/L，PT≤15s。无效:未达到有效指标，病情进一步恶化;因并发症死亡或病情恶化放弃治疗而自动出院。无效均视为死亡。
2 结果
2.1 治疗效果 治疗组80例患者进行人工肝血浆置换治疗，62例有效，无效死亡18例。治疗有效病例中，29例因经济困难而放弃人工肝血浆置换治疗，继续内科综合治疗，其中23例逐渐康复而存活，6例病情再度加重而死亡;另外33例继续人工肝血浆置换治疗，顺利康复存活。治疗组总存活56例，死亡24例。其中早期30例，26例存活，4例死亡;中期38例，27例存活，11例死亡;晚期12例，3例存活，9例死亡。对照组50例生存16例，死亡34例。其中早期19例，存活8例，死亡11例;中期24例，存活8例，死亡16例;晚期7例，全部死亡。
2.2 结果比较
2.2.1 人工肝血浆置换治疗不同期重型肝炎实验室主要指标变化 见表1。
2.2.2 不同期重型肝炎治疗组与对照组结果比较 见表2。
表1 人工肝血浆置换治疗不同期重型肝炎实验室主要指标变化 （略）
表2 不同期重型肝炎治疗组与对照组结果比较 （略）
2.3 不良反应 人工肝血浆置换治疗80例患者，仅1例出现过敏性休克，发生率为1.25%;畏寒、低热11例，占13.75%;血压轻度下降13例，占16.25%;皮肤瘙痒及皮疹4例，占5%。经对症处理均缓解，无一例因不良反应死亡。
3 讨论
治疗组80例乙型病毒性肝炎重症型患者在接受内科综合治疗基础上，进行人工肝血浆置换治疗，总有效率77.5%，存活率70%，其中早、中、晚期存活率分别为86.67%、71.05%、25.00%。对照组50例仅以内科综合治疗，存活率为32%，其中早、中、晚期存活率分别为42.11%、33.33%、0，与同期治疗组相比差异分别为44.57%、37.72%、25.00%，均有显著性差异（P<0.05）。结果表明:人工肝血浆置换治疗能有效改善患者自觉症状，降低血清胆红素，提高血清白蛋白浓度，缩短凝血酶原时间，消退腹水，缓解病情，提高生存率，不良反应发生率低，且症状较轻微，经对症处理均可缓解，治疗安全，疗效可靠，不失为治疗重型肝炎的重要手段。人工肝血浆置换治疗对不同期重型肝炎临床疗效有差异，早期较中期疗效好，晚期疗效最差。对于肝细胞能够迅速再生的可逆性肝衰竭，通过人工肝支持，患者可以存活;对于不可逆性肝衰竭，人工肝支持则是通向肝移植的桥梁 ［2］ 。人工肝血浆置换只是暂时替代肝脏部分功能:解毒、生物合成、纠正体内代谢紊乱等，以减轻肝脏负担，使肝细胞再生，肝功能恢复。重型肝炎早、中期，特别是早期，大多数为肝细胞能够迅速再生的可逆性肝损害，通过人工肝血浆置换替代功能，肝脏负担减轻，肝细胞再生加速，同时体内毒素的减少，对肝细胞毒性作用减弱，肝细胞损害速度减慢，肝功能逐渐恢复，因而人工肝血浆置换治疗效果较好，存活率较高。重型肝炎晚期，肝细胞损害十分严重，大多数为不可逆性肝衰竭终末期，全身多器官功能衰竭，体内积蓄大量代谢产物及毒性物质，有限的血浆置换不能彻底清除，况且晚期患者肝脏已基本失去解毒及代谢等功能，毒性物质及代谢产物在体内积蓄较快，即便是反复多次进行人工肝支持，肝细胞也难以迅速再生，肝衰竭难以逆转，故此治疗效果差、存活率低。但人工肝支持可延长患者生存期，为肝移植创造条件。临床医师应密切观察患者病情变化，做到早诊断、早治疗，一次治疗有效，尚需继续进行，以使患者得到康复。
因本院病例多数来自农村贫困地区，由于经济及其他方面原因，部分病例仅进行一次人工肝血浆置换后而放弃，可能对所观察的结果有一定影响，我们仍在进行更科学的探讨。
参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫病分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8（6）:324-329.
2 郭利民，刘景院，徐道振，等.分子吸附再循环系统治疗肝衰竭多脏器功能不全.中华肝脏病杂志，2003，11（8）:457.
作者单位:332000江西省九江市第三人民医院肝炎一科
（编辑建 伟）