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【摘要】 目的 探讨肠套叠空气灌肠整复的影响因素，提高肠套叠压力整复操作的安全性。 方法 回顾性分析近5年来经我科诊治的217例小儿急性肠套叠的影像学、临床资料及未能整复的21例的手术病理改变。 结果 整复失败21例手术所见:复杂型套叠15例、回结型套叠6例;术后病理改变:肠管坏死2例、器质性肠套叠1例、肠壁严重充血水肿18例。灌肠术中无一例并发穿孔。 结论 整复失败与病程长、肠壁严重充血水肿及肠管坏死、患者年龄小、复杂型肠套叠、肠道畸形等有关。X线示套头大、分叶状，压力灌肠时显示“嵌顿征”、“绞窄征”及“弹簧套”等难以整复的重要征象。
关键词 肠套叠 充气造影术 整复失败
Analysis for the failure of air enema in the acute intussusceptions in children
Luo Mingxian，Xiao Wenlian，Wang Junbo，et al.
Department of Radiology，The1 st Affiliated Hospital of Nanhua University，Hengyang421001.
【Abstract】 Objective To investigate the factors that affect air enema reduction intussusception and to in-crease the safety in such reduction operations.Methods The X-ray findings and the clinic of the217cases of in-tussusception in the past5years including the operative pathology of21unreduced cases were analyzed retrospective-ly.Results Surgical operation shows15of the21unsuccessful cases were complex intussusceptions and6cases were ileocolic intussusceptions.Pathology indicates2cases with intestinal necrosis，1case with organic intussusception and18cases with serious hyperemia and swelling.No case with perforation was found during pneumoradiography.Conclu-sion Failures of air enema in reduction of intussusception are related to the long duration of disease，the serious in-testinal hyperemia and swelling，the intestinal necrosis，the young age of the patients，the complexity of intussuscep-tion，the malformation of intestine，etc.When the intussusception presents as a big and lobulated mass under X-ray，or shows“incarceration signs”，“strangulation signs”or“spring”-intussusception under air pressure enema，it indicates that the reduction of intussusception can hardly be successful.
Key words intussusception pneumoradiography reduction failures
肠套叠是小儿常见的急腹症之一，属于绞窄性肠梗阻范畴，如果诊治不准确、不及时，会导致严重的并发症如:肠坏死、穿孔、腹膜炎等，甚至危及生命。本文搜集2000年1月～2005年4月经我科诊治的217例肠套叠，作回顾性分析，以求指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组217例（不包括临床有明显腹膜炎、肠坏死等征象仅做诊断性灌肠病例），男145例，女72例，男女比例约2∶1。年龄3个月～6岁，其中1岁以内145例（占66.8%），1～2岁47例，2岁以上的25例。各年龄段患儿整复结果见表1。失败组21例中，1岁以内的患儿17例（占81.0%）;临床表现有阵发性哭吵、频繁呕吐、果酱样血便、腹部包块。而且失败组患儿血便往往出现早且量多。217例中病程最短5h，最长72h。病程与整复结果，见表1、2。
1.2 方法 采用TOSHIBA kxo-80n带电视遥控透X线机，JS-818电脑遥控灌肠整复仪。诊断性灌肠压力6～8kPa，整复压力8～15kPa。灌肠前常规立位腹平片或透视。灌肠中显示套头或肿块时点片1张。整复失败再次点片1张。对成功组和失败组进行对照分析。
表1 217例肠套叠整复结果与患儿年龄关系 （略）
表2 217例肠套叠整复结果与病程关系（略）
2 结果
2.1 整复前腹平片或透视表现 5例完全性肠梗阻，灌肠压力整复均未能脱套;软组织块影18例，其中3例肿物直径>3cm，灌肠压力整复亦失败;左侧充气结肠与右侧充气小肠中间隔一无气区9例。其余病例未见特征X线征象。
2.2 空气灌肠 均显示套头或软组织块影。其中套头位于回肠15例，盲肠59例，升结肠81例，肝曲43例，横结肠9例，脾曲7例，脾曲以下3例。成功组在整复过程中显示套叠类型以回结型最多，回回结型、回回型及结结型均可见;而失败组病例手术所见以回回结型、回回结结型、回结结型及回结型多见。
复位成功病例，在压力整复时，透视下往往见套头较小呈光整“杯口”状且退缩速度快，当压力持续一段时间后“肿物”消失，全腹见充气肠管影即为脱套成功;而复位不成功病例X线显示套头大、外型不光整、有切迹及分叶状改变，在升压整复时可显示套头固定不动，像嵌在肠腔内一样或仅能缓慢退缩一小段距离，我们称之为“嵌顿征”（图1）;亦有显示整复压力虽升高但套头不动，同时见肠管及套鞘部扩张，空气进入鞘内，甚至肿物可随肠管扩张有所增大，像是“出口”被束带紧箍，我们称之为“绞窄征”（图2）;还有显示套头于加压整复时退缩一段距离，停止不动，在加压间隙期间套头又回到加压前位置，再次进行加压整复时，套头仅能退缩到前次停止处，此现象反复出现，称之为“弹簧套”（图3、4）。
2.3 术后病理改变 空气灌肠复位失败21例中，套叠类型为:回回结型7例，回回结结型3例，回结结型2例，3例伴阑尾被套入，回结型6例;术后病理改变:2例有肠壁坏死，1例继发于美克尔憩息，18例套入肠管严重充血水肿，中筒、内筒肠浆膜面伴有少量纤维素渗出，使套入肠管被紧紧嵌住，被套入阑尾亦可见严重充血水肿，伴有渗出及出血点。
3 讨论
小儿急性肠套叠，多见于2岁以内儿童，男女比例1.5～3∶1。根据套入肠管的部位不同分多种类型。一般分以下4型:回结型、小肠型、结肠型、回回结型 ［1］ 。李氏 ［2］ 将小儿肠套叠分为回回型、回结型、回盲结型、回回结型、回结结型、回回结结型等6种。笔者把后4种套叠类型及伴有阑尾被套入者归入复杂型肠套叠范围讨论，本组压力整复失败以此型居多。自佘亚雄 ［3］ 首先报道空气灌肠诊治小儿肠套叠以来，随着机器设备的改进及对操作技术认识的提高，整复成功率明显升高，最高达95% ［4］ 。而对近10%不易灌肠整复病例的原因与安全操作及治疗方式的选择仍是一个值得探讨的问题。当然，对于病程在48h内，无腹膜炎、肠坏死征的患者用本法诊治是最佳选择;而对病程超过48h病例且一般情况好，无明显腹部压痛、肠梗阻不严重者可行试探性空气灌肠整复 ［2］ 。如果灌肠整复时，显示套头大，形态不规则，有切迹及分叶改变，套头动度差，有“嵌顿征”、“绞窄征”、“弹簧套”等难整复征象，尤其对于病程长、一般情况欠佳患儿也不失为手术指征。
对肠套叠的压力整复失败原因的分析有不少报道 ［5，6］ ，从临床表现、X线、手术、病理等角度均有分析。灌肠整复失败与以下诸多因素有关:（1）与病程长短、肠壁损伤程度及肠管坏死有密切关系，由于病程的延长在肠蠕动的作用下套入肠管逐渐深入，肠系膜随之被拖入，套叠鞘部肠管痉挛压迫套入部，使之血液循环障碍，套入肠管出现充血、水肿、淤血，同时肠黏膜细胞分泌增加，随着病程的继续延长，上述改变越来越严重，其套入部则被紧紧嵌在鞘内，继而可导致血液循环停止，发生坏死，肠壁坏死一般在套叠24h后发生 ［5～7］ 。从表2不难看出，随着病程的延长，脱套率降低。12h内及24h内组的整复率相当高。（2）与套叠类型及阑尾被套相关。本组不成功病例以复杂型套叠居多。其中3例伴有阑尾被套，由于套入肠管及阑尾充血水肿伴有渗出，不容易经回盲瓣复位。（3）年龄。年龄越小，肠壁对压力的耐受力越差，且病情变化快，容易导致全身状况不佳影响套叠的整复。表1显示6个月以内的患儿整复率相对偏低。（4）肠道畸形是产生套叠的病理基础，即使复位成功亦容易复发。（5）X线不显示套头大、分叶状、升压整复 时见套头动度差，甚至出现“嵌顿征”、“绞窄征”、“弹簧套”。（6）与操作者技术熟练程度、经验以及机器设备的性能、质量等均有关。
总之，小儿肠套叠空气灌肠是集诊断与治疗为一体的最佳诊疗方法。在适应证范围内基本能使患儿免受外科剖腹之苦。掌握好禁忌证及难整复或不能整复的X线征象，如“嵌顿征”、“绞窄征”、“弹簧套”等即能做到不盲目强行灌肠整复，既能杜绝医源性并发症，又能减少患儿X线照射量以及指示临床尽早手术治疗。
参考文献
1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学，第7版.北京:人民卫生出版社，2002，1336-1339.
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（编辑云 兆）
作者单位:421001湖南衡阳南华大学附一医院放射科