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【摘要】 目的 观察逍遥散为主联合心理与行为干预治疗恶性肿瘤合并严重抑郁症患者的临床疗效及不良反应。 方法 采用McDaniel等的方法选择病例，中医辨证分析联合心理与行为干预确定治疗方法，Zung's法评价疗效。 结果 显效8例，较好12例，一般5例，无效3例。 结论 逍遥散为主联合心理与行为干预可以有效治疗肿瘤患者合并的严重抑郁症。
关键词 逍遥散 中医药疗法 心理干预 行为干预 肿瘤 抑郁症
许多研究证实，癌症患者中抑郁症的发病率明显高于正常人群和癌前病变人群。由于诊断方法和标准的差异，不同研究报道的发病率存在差异。同时，抑郁症也严重影响着患者的生活质量和生存期。Reisine S等 ［1］ 研究了167例口腔癌和234例口腔癌前病变患者，在去除年龄、社会支持、工作情况、吸烟和饮酒等因素的影响后，癌症患者并发抑郁症的危险性比癌前病变者高79%。范春香 ［2］ 应用临床精神卫生自评量表CL-90对晚期癌症住院患者200例进行调查，发现癌症患者普遍存在负性心理，影响其心理健康和生活质量。陈华江等 ［3］ 采用Zung抑郁自评量表对125例脊柱转移癌进行问卷调查，结果44%（55/125）存在不同程度的抑郁症，无抑郁症组生存期明显长于中、重度抑郁症组。目前，癌症诱发的抑郁症尚未引起医患双方的高度重视，关于治疗的研究报道较少，临床上一般以单一学科的药物对症治疗为主，或辅以心理咨询，但尚未形成有机的配合体系。我们以逍遥散为主联合心理与行为干预对肿瘤患者合并严重抑郁症进行多学科的综合治疗进行了初步尝试。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年3月～2005年3月共入选28例经病理学证实的肿瘤患者，其一般情况见表1。
表1 全组病例的一般情况 （略）
1.2 入选标准 参照表2。采用McDaniel等的方法 ［4］ ，具体包括:（1）1个主要症状加4个伴随症状;或2个主要症状加3个伴随症状;（2）无精神障碍及家族史;（3）无理解功能障碍。
表2 主要症状与伴随症状（略）
1.3 辨证分型 （1）主证肝郁脾虚:精神抑郁，善太息，胸胁胀痛，脘闷嗳气，腹胀纳呆，苔薄腻，脉弦。（2）兼证①明显脾虚:心悸胆怯，少寐健忘，精神乏力，舌质淡，脉细弱;②痰湿阻滞:咽中不适，如有物阻，苔白腻，脉弦滑;③心血不 足:精神惶惑，悲忧善哭，时时申欠，舌质淡，苔薄白，脉弦细;④瘀血阻滞:胸胁刺痛，拒按，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
1.4 治疗方药 （1）主证方药（肝郁脾虚）:柴胡、白芍、当归、白术、干姜各10g，茯苓30g，薄荷、炙甘草各30g，每日1剂，分2次口服，3周/疗程，1～2个疗程后评价疗效。（2）兼证加味①明显脾虚:炙黄芪30g，党参15g;②痰湿阻滞:半夏、厚朴、紫苏、生姜各10g;③心血不足:柏子仁5g，枣仁30g，合欢花10g;④瘀血阻滞:桃仁、红花、枳壳、桔梗、生地各10g，牛膝15g。
1.5 心理及行为干预 在向患者家属充分告知病情、治疗和预后的前提下，对患者本人进行有目的、有计划的心理暗示和行为干预。（1）宣教与释疑:根据患者心理承受能力的大小，使其适度知情，以便在抗肿瘤治疗出现不良反应时有充分的思想准备;进行肿瘤知识的宣教，纠正患者对癌症的偏激认识;（2）心理安慰:多强调预后良好的因素和治疗中所取得的疗效，介绍治疗成功的病例，树立战胜疾病的信心;（3）科学锻炼:根据患者的身体状况，鼓励他们尽可能下地行走、适当锻炼，以增加机体的需氧量、刺激骨骼肌对氨基酸的摄取、减少蛋白水解，同时分散其对病痛的注意力，增加生活的乐趣;（4）家庭和社会的全方位支持:根据病情需要，尽量维持患者原有的生活习惯、社会关系，以减轻心理应激所带来的不适和孤独感。
1.6 疗效评价标准 （1）有效率:采用Zung's抑郁自评量表（SDS）测定治疗前后的分值，按照SDS减分率评价疗效;SDS减分率=（治疗前SDS分数-治疗后SDS分数）/治疗前SDS分数×100%;有效率=（显效+较好）/总病例数。①显效:SDS减分率≥70%;②较好:70%>SDS减分率≥50%;③一般:50%>SDS减分率≥30%;④无效:SDS减分率<30%。（2）生活质量评分:采用高文彬等 ［5］ 的方法，对患者6个方面的生活质量进行评估，包括活动、情绪、行走能力、与他人交往、睡眠和对生活的喜爱，“1”表示无障碍，“10”表示完全障碍。
2 结果
2.1 证候类型 全部28例患者中，肝郁脾虚型8例，兼明显脾虚、痰湿阻滞、心血不足和瘀血阻滞分别有6、5、3和2例，各有2例同时兼脾气亏虚和痰湿阻滞（脾虚痰阻）、心血不足和瘀血阻滞（血虚血瘀）。
2.2 有效率 显效8例，较好12例，一般5例，无效3例。同时发现对不同证候对治疗的疗效不同，见表3。但因例数过少，未进行统计学分析。
表3 不同证候对治疗的有效率 （略）
2.3 生活质量评分 生活质量的变化情况，见表4。治疗后情绪、行走能力、与他人交往、睡眠、精神状况和生活乐趣等生活质量指标的改善均较治疗前明显好转。
表4 生活质量评分（略）
注:经t检验， * P<0.01， # P<0.05
2.4 不良反应 本组患者在治疗期间未见到明显不良反应。
3 讨论
肿瘤患者合并抑郁症的成因复杂，影响因素众多，涉及肿瘤的预后与治疗、社会心理调节水平、社会及家庭的生活压力和宗教信仰及文化素养等多个方面。概括起来一般包括生理、心理和行为等方面的障碍，属于中医学中“郁证”的范畴，其成因在《丹溪心法·六郁》中有形象的描述“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”;至于治疗，《临证指南医案·郁证》明确指出“郁证全在病者能移情易性”。可见治疗抑郁症不能离开心理治疗。
肿瘤患者中严重的抑郁症一般多见于心理脆弱、反复化疗的患者，病程较长，临床上除见肝气郁结外，往往伴随轻度的乏力、纳差、腹胀等脾虚症状，故选用逍遥散疏肝健脾为主，根据不同兼证加味治疗。在临床上，郁证的兼证众多，但仍以脾气亏虚、痰湿阻滞、心血不足和瘀血内结较多见。病机上归于肝气郁结，克伐脾土，导致脾虚;肝气郁结，水湿不化，导致痰湿郁阻;肝气郁结，耗伤心血，导致心血不足，气郁日久，血行不畅，导致瘀血内结。本结果与胡随瑜等 ［6］ 的报道一致。
心理和行为干预与药物联合治疗抑郁症尚无标准方法，本研究仅从所入选患者的心理和行为问题出发，提出了初步思路，取得了预期的效果。另外，本研究发现对于单纯的肝气郁结，或兼脾气亏虚、心血不足和痰湿阻滞证的有效率呈现提高的趋势，而4例兼有瘀血内结证的病例无一例有效，因病例数过少未行统计学分析。这些问题均有待于进一步进行大规模的随机对照研究。
参考文献
1 Reisine S，Morse DE，Psoter WJ，et al.Sociodemographic risk indicators for depressive symptoms among persons with oral cancer or oral epithelial dysplasia.J Oral Maxillofac Surg，2005，63（4）:513-520.
2 范春香.负性心理因素与晚期癌症患者预后的关系.中国临床康复，2003，7（27）:3716-3717.
3 陈华江，肖建如，贾连顺.不同抑郁程度对脊柱转移癌患者临床症状及生存的影响.第二军医大学学报，2003，24（9）:1010-1012.
4 徐光炜.临床肿瘤学.沈阳:辽宁教育出版社，1999，363.
5 高文斌，尹良伟，王丽双，等.抗抑郁药物在恶性肿瘤疼痛治疗中的应用与疗效观察.中国肿瘤临床与康复，2003，10（5）:471-473.
6 胡随瑜，张宏耕，郑林，等.1977例抑郁症患者中医不同证型构成比分析.中国医师杂志，2003，5（10）:1312-1314.
（编辑江 风）
作者单位:710033陕西西安第四军医大学西京医院肿瘤科
710031陕西西安西安交通大学心理教育中心
719000陕西省榆林市星元医院综合内科