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【摘要】 目的 分析鲍氏不动杆菌下呼吸道感染的临床特点和检测鲍氏不动杆菌对常用抗生素的药物敏感性。方法 回顾性分析浦东新区人民医院2004年4月～2005年3月鲍氏不动杆菌致下呼吸道感染46例的临床资料，从痰标本中分离所得46株鲍氏不动杆菌，并采用K-B法进行药敏检测。结果 所有患者均患有较严重的基础疾病，曾反复使用一种或多种抗生素，39．1％存在混合感染。药敏检测结果表示，鲍氏不动杆菌对亚胺培南最为敏感，达97．8％，对头孢哌酮＋舒巴坦、氨苄西林＋舒巴坦亦有较好的抗菌活性，对β-内酰胺酶类抗生素头孢唑林、头孢噻肟、哌拉西林及单环类如氨曲南有较高的耐药性。结论 鲍氏不动杆菌致下呼吸道感染患者多伴有严重的基础疾病，应及时选择敏感的抗生素治疗，如加β-内酰胺酶抑制剂抗生素治疗，必要时可改亚胺培南治疗。
【关键词】 鲍氏不动杆菌；下呼吸道感染；药敏分析
鲍氏不动杆菌属不动杆菌属，是一类有荚膜、无动力、需氧、革兰阴性非发酵菌，广泛存在于自然界，尤其是潮湿环境，亦寄居于人的皮肤及开放腔道中。此菌是临床常见的条件致病菌，近年来已成为医院感染和危重患者及老年患者的主要病原菌之一，其感染部位最常见于下呼吸道。为研究鲍氏不动杆菌在下呼吸道的感染和药敏情况，本文分析了2004年4月～2005年3月我院因鲍氏不动杆菌导致的下呼吸道感染46例住院患者的临床特点及对常用抗菌药物敏感性，以便帮助临床诊断及合理应用抗生素。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择2004年4月～2005年3月我院因鲍氏不动杆菌导致的下呼吸道感染46例住院患者，男36例，女10例，年龄35～87岁，平均68．5岁，痰标本采用晨痰、气管插管内所吸痰液等。
1．2 诊断标准 根据中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎诊断标准和治疗指南》［1］及《社区获得性肺炎诊断标准和治疗指南》［2］，本组24例确诊为院内鲍氏不动杆菌下呼吸道感染，另22例确诊为社区获得性鲍氏不动杆菌下呼吸道感染。
1．3 细菌培养及鉴定 所有标本接种、样本培养、细菌分离鉴定按《全国临床检验操作规程》进行，同时以法国生物梅里埃API鉴定卡430板进行系统鉴定。
1．4 菌株的检测及药物试验方法 按美国国家临床检验标准委员会（NCCLS）2000年版规定，采用单纸片法对细菌进行筛选及确证试验。采用纸片扩散法（Kirby-Bauer）测定上述46株细菌对14种抗菌药物的敏感性，药物判断标准按NCCLS规定。
2 结果
2．1 临床特点 46例鲍氏不动杆菌下呼吸道感染，其中19例为慢性阻塞性肺疾病（COPD，占41．3%），15例为脑血管意外（占32．6%），其他为脑外伤、糖尿病、肺癌术后、心功能不全、肝硬化并腹水、肾功能不全等合并下呼吸道感染。其中18例为混合感染（占39．1%），混合细菌依次为肺炎克雷伯杆菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、白色念珠菌、副流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。其中24例医院获得性下呼吸道感染和22例社区获得性下呼吸道感染住院前都曾反复使用过一种或多种抗生素。
2．2 药物敏感性测定 见表1。
表1 鲍氏不动杆菌药敏试验结果 略
3 讨论
本文46例鲍氏不动杆菌下呼吸道感染患者多为老年患者，平均年龄68．5岁，且均有较严重的基础疾病，其中以COPD及脑血管意外居多，共占73．9％。这可能与其营养状况差，机体免疫力低下，主动排痰能力差，常有呛咳病史等危险因素有关。同时多数患者有混合感染达39．1％，常见为肺炎克雷伯杆菌属、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌等感染，这些因素均有可能降低患者免疫力，为鲍氏不动杆菌感染创造有利条件。另外不合理及滥用抗生素，尤其是广谱抗生素消灭了正常拮抗菌群，干扰了维生素代谢，亦降低机体免疫力，是鲍氏不动杆菌感染增多的因素之一。
本研究药敏测定结果表明：鲍氏不动杆菌对碳青霉烯类，舒巴坦与β-内酰胺类合剂耐药程度仍较低，其对亚胺培南的敏感率最高，达97．8%，这与文献报道相符［3］；对头孢哌酮—舒巴坦、氨苄西林—舒巴坦敏感率也相对较高，分别达91．3%、82．6%；丁胺卡那霉素、环丙沙星敏感率分别达56．5%、47．8%，以上这些药物可供临床参考使用。而头孢唑林、头孢噻肟、哌拉西林、氨曲南等对该菌敏感率差。鲍氏不动杆菌的外膜通透性约为大肠埃希菌的1%～3%，这是该菌对各类抗菌药物（包括碳氢霉烯类、头孢菌素类等）的耐药率高于大肠埃希菌的主要原因［4、5］。鲍氏不动杆菌还可以通过产OXA-23碳青霉烯酶，减少外膜蛋白（分子质量为47×103Da、44×103Da、37×103Da）的表达、提高AmpC酶的表达、青霉素结合蛋白（PBP）2的缺失等机制而对β-内酰胺酶内酰胺类抗菌药物产生耐药，上述多种耐药机制同时存在可能导致细菌对碳青霉烯类耐药［6］。头孢吡肟对AmpC酶稳定，本研究中其敏感率达62．6％，因而对该菌具有较好的抗菌活性。鲍氏不动杆菌对阿米卡星较敏感，但有部分菌株可产生APH-3酶而对阿米卡星耐药［5］。而gyrA和parC基因突变是不动杆菌属对喹诺酮类耐药的重要机制［７］。
从本研究结果来看，本组中24例医院获得性下呼吸道感染大多在使用3代头孢菌素或半合成青霉素类抗生素后并发不动杆菌感染，而另22例社区获得性下呼吸道感染在住院前大部分曾反复使用过头孢菌素或半合成青霉素。本组中35例患者确诊后使用β-内酰胺酶抑制剂的半合成青霉素或加有β-内酰胺酶抑制剂的头孢3代抗生素与喹诺酮类抗生素联用效果较好，因此，尚无药敏结果前的经验性抗生素治疗，可首选使用加有β-内酰胺酶抑制剂抗生素联合喹诺酮类。如疗效欠佳，患者经济许可，必要时可改亚胺培南治疗。
本文结果表明，鲍氏不动杆菌致下呼吸道感染，不管是社区获得性还是医院获得性，多以有严重的基础疾病及混合感染的老年患者居多，发病前曾有反复多次使用抗生素病史，给临床治疗带来较大困难。因此，临床上因对有以上高危因素的患者尤其是长期卧床，主动排痰能力差，有呛咳史，使用机械通气的患者应注意鲍氏不动杆菌的感染。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.
2 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：199-201.
3 陶传敏，陈惠莉，黄仲琼，等.1716株不动杆菌的鉴定及药敏分析.四川医学，2003，23(5):517-518.
4 Hancock Resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa and other nonfermentative gram-negative bacteria.Clin Infect Dis，1998，27(Suppl):s93-99.
5 叶惠芬，杨银梅，陈惠玲，等.广州地区不动杆菌耐药调查.中国微生态学杂志，2003，15：270-271.
6 Wang H,Liu YM,Chen MJ,et al.Mechanism of carbapenems resistance in Acinetobater baumannii.Zhong guo Yi Xue Ke Da Xue Xue Bao,2003，25：567-572.
7 Ribera A,Fernandez-Cuenca F,Beceiro A,et al.Antimictobial susceptibility and mechanisms of resistance to quinolones and beta-lactams in Acinetobacter genospecies 3.Antimicrob Agents Chemother,2004，48:1430-1432.
作者单位： 201200 上海，上海市浦东新区人民医院内科
(编辑：晓 青)