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【摘要】 本文结合近年来面向基层实用型人才培养的教学改革工作，对高等医学院校临床医学专业学生全科医学专业方向人才培养中的教学实习基地建设的实践模式、实施目标及教学基地评价指标体系的建立与应用进行初步总结与探讨；并提出了目前影响教学实习基地建设的主要问题与进一步改革思路。
【关键词】 全科医学；教学实践；基地建设
国际卫生组织（WHO）提出了2000年实现人人享有初级卫生保健的全球战略目标，世界各国对实现这一战略采取了各种措施，我国许多医学院校也采取了相应的改革措施，为逐步形成社区定向型人才教育模式及建立社区医学教学基地以培养承担初级卫生保健的全科医学人才做了大量、有益的探索，并取得了一定的成效。
全科医学是近年来兴起的一种新型学科，是临床医学的重要组成部分之一。由于它的培养目标和毕业生今后所承担的工作任务与传统的教学模式不同，因而，它的培养模式、教学内容和手段及实习场所应与传统的临床教学有截然的区别。我们深切体会到：没有合格的社区医学教学基地和高素质的社区医学师资队伍，培养全科医学专业人才的目标就难以达到。发展全科医学教育，建立社区医学教学基地是卫生事业改革与发展对医学教育的迫切要求。作为现阶段，对于临床医学专业学生的全科医学专业方向的教育培养，目的是让我们的医学生了解全科医学思想、内容及全科医师的工作任务和方式，并为将来成为全科医师或为专科医师与全科医师的沟通和协作打下基础。因此建立一个适合的社区实习基地，让学生到社区卫生服务的实地去学习，是我们的目的所在。
湖北黄石理工学院医学院（原黄石高等专科学校与湖北卫生学校合并组建），在1990年就开始探索临床医学专科生全科医学专业方向人才培养模式,并制定为培养承担初级卫生保健任务的社区医学专业人才的教学计划。采取在教学中相关课程内容教研室联组教学，早期接触临床，加强实践教学环节等教育改革及到社区医学教学基地学习相关的知识和技能等措施，尤其在教学基地建设工作方面做了些有益的探索。
1 全科医学实习基地建设实践模式
根据湖北鄂东南地区特点，选择具有代表性的城市社区卫生服务中心作为社区医学教学实习基地。根据我院和社区基地的条件，制定临床医学专业的社区实习教学计划，在社区教学实习基地建设中，以培训和建立师资队伍为重点、以规范化教学管理为基础，在教学计划中强调实习学生树立社区卫生服务六位一体的观念和群体医学的观念，在实习中学习社区卫生服务，在服务中学习全科医学知识和技能。探索和建立适宜、可行的基地建设运作机制：（1） 建立适合鄂东南区情的全科医学专业方向人才培养的教学实习基地，并使其成为稳定的教学场所。（2）吸取国内、外社区医学教学基地改革的成功经验，结合本地区基层社区医疗机构实情，建立适合的医学实习教学管理模式。（3） 通过各种渠道和方式，培训并建立一支能承担全科医学教学的专兼职师资队伍。（4） 制定全科医学专业方向的实习教学计划和带教方案。（5） 通过课程设置和教学内容的调整，培养具有整体医学观，并适应生物-心理-社区医学模式的医学人才。（6） 制定全科医学专业方向教学基地评价指标体系，对教学基地建设等进行总体评价。
2 全科医学实习基地教学实施目标
本着“择优选择，逐步发展”的原则，选择覆盖面较广，具有一定代表性的基层社区医学服务中心作为社区医学教学基地，使之成为临床医学专业学生在社区实习的场所；多途径培养能承担社区医学实习的带教教师队伍；制定相关的教学实习计划和方案，以及相关管理制度和运行机制，使其能保证社区实习顺利进行；建立社区医学教学评价体系并对教学基地进行全面评估，为教学基地的建设和发展、保证和提高教学质量提供反馈信息。
根据学生学习目标，总结既往经验教训，并通过查询文献和专家讨论，本着适度和实用的原则，制定社区医学实习计划和实施方案，各个教学实习基地根据各自的境况制定了相应的实习安排计划。社区医学教学基地实习的学习目标概括为：（1）社区实践，即在社区实践中得到锻炼，使学生了解民情，培养对社区服务的热情；（2）学习技能，即在社区服务中学习防治结合，促进健康的各种知识和技能；（3）转变观念，即使学生在社区树立“以健康为中心，以人群为对象，以家庭为单位”的卫生观念，将卫生服务理念从治疗扩大为防治结合，对疾病发生的认识从生理因素扩大为生理、心理、社会因素，对学生进行医学模式转变的实际教育。
实习内容主要包括社区常见病、慢性病的一体化处理；常见病、慢性病的保健康复；随访和家访技能的教育和实践；重点人群的健康教育，如妇幼保健、计划免疫、社区传染病的管理、社区卫生服务需求和现状调查评价等内容。在带教中，以讲座形式介绍社区卫生服务的概念、内容、基本知识和技能，在实习中学生跟随带教老师到诊所、进家户，完成社区卫生服务的具体工作，在实习结束时，对每个学生进行考评并要求学生写出心得。总之，社区卫生服务实习充分体现“在服务中学习，在学习中服务”的理念。
制定社区实习管理制度，教学管理是保证基地建设教学程序正常运行和保证教学质量的重要环节。建立、健全教学管理规章制度，加强教学管理制度化、规范化建设，不断提高管理水平是建立社区医学教学基地教学运行机制的主要内容。为此，我们根据城市社区卫生服务中心的条件，工作任务和我院对学生实习管理的相关规定，制定了《全科医学实习基地管理规定》、《全科医学实习学生管理规定》。同时，与社区卫生服务中心密切合作，协助4个社区卫生服务中心成立了基地教学管理机构，并制定了实习生管理及考核制度。
根据教学目标，本着“适度和实用”的原则，编制全科医学教学基地实习计划和实习大纲。使学生在教学基地学习有关社区卫生服务的概念、基本知识和技能、常用的方法、六位一体内容，重点强调“社区锻炼，学习技能，转变观念”。各教学基地根据学校社区卫生服务实习方案的要求，再根据各自的条件和工作内容，制定出各实习站点的实习计划安排。经近年来的实践反映，我们编制的实习计划和实习大纲是适宜的、可操作的。但是也发现存在一些不足，如，人文因素、现代整体医学观念的形成、教学方法仍然以传统的方式方法等，有待进一步改革、完善。
制定了《全科医学实习管理规定》、《全科实习基地管理规定》，使教学管理工作制度化、规范化。教师带教施行专人带教进行带教工作，并设计了带教质量评价表，对带教进行质量控制和监督反馈，发现问题，共同讨论解决。有力地保障了教学质量和教学工作健康发展，同时，也提高了社区基地兼职教师的综合素质。
3 教学基地评价指标体系的建立与应用
建立与制定一个切合实际又具有准确、客观、科学、可实施的并能为教学提供科学的反馈信息评价指标体系重点内容之一，当然亦需要阶段性的探索。在根据实施过程中存在的问题、教学基础建设情况，并且总结经验，不断改进和完善。
参照卫生部关于《全科医学社区培训基地基本要求》和卫生部、教育部关于《高等医学院校教学医院评审指标体系》文件以及相关文献资料，界定社区医学教学基地的评价范围。
我们探索制定一套社区教学基地建设的评价指标体系主要涵盖了教学环节的主要方面。从实践应用和评价的结果来看，该评价体系能从教学目标、教学内容、教学管理、教学条件、师资队伍、教学效果和质量等方面全面评价教学基地建设的情况，并能提供科学的反馈信息，可以起到“以评促建，以评促改”的目的，也达到了评价指标体系科学、全面、实用、可操作的目标，为今后社区教学基地的评价提供了可借鉴的模式。
近年来，应用评价指标体系对现有4个社卫生服务中心（即社区医学教学实习基地）进行全面评价：（1）对教学管理采用查看档案文件、教学活动、座谈会、教师、学生评议、教学检查方式进行。（2）对教学效果采用教师评议、学生自评、实习前后问卷调查、实习结束后考核等形式进行评价。结果显示该评价指标体系可从教学目标、教学管理、教学活动、师资能力和水平、教学条件等教学的主要环节评价教学基地的情况，并为教学基地的建设提供反馈信息。
4 现状、问题与思路
全科医学教学基地建设是一种高等医学院校利用基层社区医疗卫生资源共同建立教学实习基地的模式。在我国现阶段这种共同建立教学实习基地的模式具有优势互补、花费少、见效快、共同发展的一条协作途径。社区教学实习基地的建立和实践为临床医学专业的学生了解社会，转变观念，进一步推广教学改革做了有益的创新和探索，尤其是学生对社区卫生服务工作的理解和认识取得了积极的效果。 但就目前鉴于我国基层医疗卫生机构管理机制与基础设施的现状，我们在建立社区教学基地实施过程中还需要进一步探索解决的问题。
虽然我们在建立社区教学基地实施过程中，培训了一支了能承担社区实习带教任务的师资队伍，但社区卫生服务中心医务人员的整体素质和教学能力偏低，严重制约了社区教学基地教学水平的提高和服务中心的发展。还需在师资培训方面加大力度，加强对师资队伍培养的力度，如制定优惠政策，积极鼓励、支持高学历、高素质的医学生和教师从事社区卫生服务工作和教学工作。开设研究生课程，在职培养社区卫生服务的硕士、博士研究生等，多种形式培养在职社区卫生服务骨干。以及长期培训和正规化建设。
教学管理还存在许多不足，如配备专职教学管理人员、教学过程的管理、师资队伍的管理、教学后勤管理以及量化指标管理还未能做到。
教学方法的改革措施力度不足，教材建设难以跟上。应加快教学模式改革。社区教学实习基地实习，给临床医学生提供了一种不同于三级医院的实习环境，传统的教学模式不能充分适应社区教学实习工作，尤其是社区卫生服务的“六位一体"的工作任务 ，对医学生的传统的知识结构和学习方法以及综合素质提出了新的挑战探索转变传统的教学观念，采用新的教学方法和手段以达到满意效果和更高的教学目标。
社区教学基地评价指标体系对教学目标、教学内容、教学手段量化评价的指标较少。此外，应增加校外评价方法和内容以及被服务人群对社区卫生服务工作和对学生的评价。
总之，社区教学实习基地的建立也标志着高等医学院校与基层社区卫生服务中心建立了密切的合作关系。学校可充分利用社区卫生服务场所作为医学生了解社区、接触社会、体察社区民情的窗口。很容易促使医学生将已学知识和技能在社区卫生服务中施展，有利于培养医学生热爱社区的情感，激发学生学习掌握医学科学知识和技能热情，产生为社区服务、为社会服务的动力。我国是一个地大物博、人口众多的国家，要实现21世纪医疗卫生事业的各项战略目标，高等医学院校面向基层的实用型全科医学人才培养工作，是一项紧迫而艰巨的任务。
作者单位： 435003 湖北黄石，黄石理工学院医学院
(编辑：陆 华)