点击显示 收起
【摘要】 目的 通过156例颅脑损伤的治疗，探讨颅脑损伤治疗及选择治疗方法的时机。方法 回顾性分析156例颅脑损伤的治疗。结果 非手术治疗80 例：采取止血、脱水、腰穿术降颅压、预防并发症等综合措施；手术治疗76 例：单纯血肿清除术46 例，血肿清除去骨瓣减压术20 例，大骨瓣开颅减压术5例，开放性颅脑损伤清创术5 例；根据GCS 分级标准：恢复良好106 例，中残24例，重残4 例。结论 正确治疗方法的时机选择及并发症的预防是决定预后的关键。
【关键词】 颅脑损伤;治疗
颅脑损伤是神经外科常见急症，此病发病率高，伤情复杂,病情多变。及时、有效、正确的治疗是降低死亡率、提高存活率及生存质量的关键。现将我院1999年1月～2004年11月收治156 例急性颅脑损伤病人的救治情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中男132 例，女24 例。年龄最大76 岁,最小2 岁，平均39.8岁；交通肇事致伤96 例，坠落伤32 例，打击伤16 例，其他原因致伤12 例。受伤到入院时间：6h以内42例，6～12h 56例，12～24h 49例，24h以上9例按GCS 评分：13～15 分108 例；9～12 分30例；6～8分10 例；3～5分8 例。均行头颅CT 检查，颅内血肿87 例,脑挫裂伤34 例，脑挫裂伤合并颅内血肿16 例，蛛网膜下腔出血18 例，合并其他部位伤18 例,弥漫性轴索损伤1 例。
1.2 治疗方法 根据CT检查结果及临床体征给予非手术治疗80 例,采取止血、脱水、腰穿术降颅压、预防并发症等综合措施，同时严密观病情变化，注意迟发血肿的发生,必要时手术。手术治疗76 例，单纯血肿清除术46 例，血肿清除去骨瓣减压术20 例，大骨瓣开颅减压术5例,开放性颅脑损伤清创术5 例；对昏迷病人尽早应用气管插管、气管切开,呼吸机辅助呼吸等综合治疗，同时冰帽、冬眠与肌松剂辅助降温, 降低脑组织耗氧量。
2 结果
未及手术死亡12例，手术后死亡10例，死亡时间：24h以内例18例，1～3天3例，3天以上1例，死于严重脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀、颅内血肿或原发性脑干损伤18例，严重合并伤4例，其中胸部损伤1例，原发性休克2例，术后死于消化道出血1例，根据GCS分级标准：恢复良好106例,中残24例，重残4例。
3 讨论
3.1 治疗原则 对于轻型颅脑损伤患者应注意观察病情变化，并可于急诊室留观，进行头皮损伤的清创、缝合等，必要时对症处理和行颅脑CT检查。中型颅脑损伤必须住院治疗，做好手术准备工作并随时行手术治疗。重型颅脑损伤，尽早手术或采取有效的药物治疗方法，抢救脑疝。颅脑损伤治疗可分为3个阶段：急性期（伤后1周）、过渡期（伤后1～2周）、康复期（3周以后）。急性期治疗的首要目的是抢救病人的生命，并通过急诊手术及早期适当药物治疗，减轻和避免继发性颅脑损伤，以提高病人的生存质量，对于原发性脑损伤主要是对症处理，预防并发症，但现有的医疗措施并不能改变原发性损伤。过渡期主要应注意是否有新的病情变化出现，及时处理，并开始康复治疗。康复期主要是针对脑损伤的并发症与后遗症的康复治疗。
3.2 治疗体会 （1）早期正确诊断是提高重型颅脑损伤治愈率的关键。早期诊断主要是鉴别颅内血肿与脑水肿，这是关系到治疗方法和预后的首要问题。鉴别颅内血肿与脑水肿的关键在于认真做好动态观察。颅脑损伤病人从入院时开始就应对其意识、瞳孔、四肢运动和生命体征的变化进行对比地、不间断地严密观察。伤后意识一时好转并不都是病情好转的征兆，剧烈头痛，频繁呕吐及躁动不安，常为颅内高压早期征象，或为病情急骤变化的前奏。因颅脑损伤后随时都有发生血肿的可能，任何麻痹与疏忽、放松对血肿的警惕与观察，都将延误诊断与处理。对受伤时有原发昏迷，后意识好转或持续昏迷者，要做好严密观察，以及CT监测。对伤后一段时间发生一侧瞳孔散大，对光反射消失，同时伴有意识恶化，是颅内血肿的典型表现，应尽早开颅手术探查。对有下列表现之一者应考虑为颅内血肿:①伤后意识障碍进行性加深，或短时间内进入昏迷者。②在排除了尿潴留、体位不适等情况下出现的烦躁不安，频繁呕吐者。③意识障碍虽不明显，但伤后一段时间一侧瞳孔有不同程度散大，生命体征有明显变化者。④伤后一侧瞳孔由正常转变为缩小，对光反射迟钝者。⑤伤后逐渐出现进行性加重的神经系统阳性体征者。（2）颅脑损伤伤情判断和预后评估及手术时机的掌握也是非常关键的因素。颅脑损伤后的伤情判断，主要依据GCS 评分和昏迷时间及心肺功能来判断，而有些病人住院后GCS评分13 分以上，神志清醒，心肺功能无异常，可视为轻型颅脑损伤，但存在多发脑挫裂伤，如果脱水力度不够或者没有及时采取开颅减压，在水肿高峰期可突发脑疝及继发性脑干损伤，失去救治机会。本组有1例入院时GCS 评分13分, 神志清醒，CT示右颞叶广泛挫裂伤,入院第2天突发呼吸、循环衰竭，抢救无效而死亡，教训深刻。（3）并发症的防治：①急性颅脑损伤病人，较易出现肺感染，应加强呼吸道管理，按时翻身、叩背、排痰，合理应用抗生素治疗。重度颅脑损伤病人尽早给予气管插管或气管切开、给氧及辅助呼吸，保持呼吸道通畅，避免因呼吸道梗阻造成缺氧窒息，加重继发性脑损害，防止心、肝、肾等重要脏器的缺血、缺氧， 降低致死、致残率［1］。②应激性溃疡是常见的并发症，早期鼻饲能维护胃肠道黏膜的结构和功能，常规应用胃黏膜保护剂，预防、降低上消化道出血的发生率，已出现呕血、黑便者，应用冰盐水去甲肾上腺素液胃内冲洗后注入凝血酶或云南白药等局部止血，同时静脉给洛赛克、制酸剂、止血剂治疗。③采用甘露醇与速尿或甘油果糖交替可防止急性肾衰竭，应用脱水药时要同时注意纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，但避免过量应用甘露醇。④加强营养治疗避免其他并发症的出现。总之，颅脑外伤的治疗，关键在于早期的正确诊断、伤情的评定及手术时机的正确掌握以及治疗的个体化，只有这样，才能提高治愈率，减少死亡及致残率，提高病人的生存质量。
【参考文献】
1 江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社,1999,479-485.
作者单位： 673100 云南泸水,泸水县六库镇怒江州人民医院
(编辑：田 雨)