点击显示 收起
【摘要】 目的 了解病房高龄老人（＞80岁）下呼吸道感染的临床特点、病原菌和药敏情况。方法 回顾近4年来我院病房中收治的高龄老人下呼吸道感染的临床资料、致病菌种和药敏结果。结果 128例患者均合并有两种以上基础疾病，院内感染约占一半（60/128）。98例完成了痰培养，共检出致病菌151株，药敏结果提示对常用抗生素耐药率较高；合并真菌感染36例。死亡率高达35.94%（46/128）。结论 高龄老人全身情况差，合并多种疾病，感染机会多，对抗生素耐药率高。抗生素使用应针对老年人的病理生理特点，加强营养支持，加强对基础疾病的治疗，加强护理，可以提高治疗效果。
【关键词】 高龄老人；下呼吸道感染；抗生素；耐药性
随着人口老龄化，高龄老人（＞80岁）日趋增多，由于其免疫功能低下，基础疾病较多，是各种感染的易感人群。为探讨其下呼吸道感染的临床特点，现对我院收治的128例高龄老人下呼吸道感染情况进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 病例选择 128例为我院内科2000年1月～2003年12月收治的下呼吸道感染住院患者，男52例，女76例，年龄80～99岁，中位年龄86.2岁。下呼吸道感染的诊断，依据其临床表现、实验室检查及肺部X线征象［1］。
1.2 临床特点 因下呼吸道感染直接入院者68例，余60例为其他内科疾病住院期间医院内获得性感染。只有部分患者出现呼吸道症状，咳嗽90例，咳痰72例，胸痛24例，胸腔积液8例，发热62例，白细胞增加74例。全部患者肺部听诊可闻及干湿啰音。除常规胸部X线摄片外，28例行肺CT或MRI检查，均有肺部渗出性病灶或肺纹理异常改变。
1.3 疾病谱分析 慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺部感染43例（33.6%），大叶性肺炎12例（9.4%），支气管肺炎28例（21.9%），间质性肺炎16例（12.5%），支气管扩张伴感染10例（7.8%），支气管肺囊肿合并感染4例（3.1%），支气管哮喘合并感染10例（7.8%），肺癌伴阻塞性肺炎5例（3.9%）。
1.4 合并基础疾病 全部病例合并两种以上基础疾病。常见的疾病有：肺心病36例，呼吸衰竭42例，支气管扩张10例，陈旧性结核42例，高血压62例，冠心病58例，老年心脏瓣膜退行性变38例，心功能不全54例，糖尿病61例，营养不良、低蛋白血症58例，各种贫血48例，股骨骨折后12例，脑血管性偏瘫36例，痴呆34例，褥疮28例，卧床不起42例。
1.5 病原学检查及细菌耐药情况 尽量收集合格痰标本，连续做3次以上细菌培养，有病原菌生长时则做药敏试验。能完成送检且痰标本合格者98例，共检出致病菌株151株，经药敏试验发现有较高的耐药率，见表1。另检出真菌感染36例。表1 下呼吸道感染151株病原菌对常用抗生素耐药率 （略）
1.6 治疗方法 患者入院后均给予抗感染，氧疗，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，改善心肺功能，加强营养支持，并兼顾基础疾病的治疗。抗生素应用首选广谱抗生素经验性治疗，如第二代头孢菌素或第三代头孢菌素加抗革兰阳性菌的药物。有药敏结果后调整应用敏感抗生素或抗真菌治疗。
1.7 预后 治愈好转82例，死亡46例。其中因感染及其并发症死亡30例，另16例死于心脑血管病、肿瘤及肾衰竭。
2 讨论
高龄老人由于胸腺已退化，T细胞减少，生理防御能力严重减退和组织器官萎缩等各方面的原因，易患感染性疾病。本组老人全部患2种以上较严重的基础疾病，常导致脑、肺、心、肾功能不全，体质较差，免疫功能低下，容易发生下呼吸道感染。
老年人患下呼吸道感染后，由于反应、反射均迟钝，常出现非特异性症状，如乏力、软弱、精神状态改变等。常无发热，甚至无呼吸系统症状出现。本组患者仅一半有发热。因临床表现不典型，又常为原发基础疾病所掩盖，临床诊断时要详细询问病史及体检，以防延误诊治。
合格的痰标本是细菌培养的基础，检出及药敏结果又是选用合适抗生素的关键。标本采集后，应于30min内尽快送检。实验室处理前，挑取脓性部分行革兰染色镜检，如鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞＞25个/低倍视野，或两者比例＜1:25则视为合格标本［2］。但高龄老人反应迟钝，交流困难，本组有痴呆表现者占26.6%（34/128），要留取合格的痰标本比较困难，只有大约2/3的患者（98/128）完成了痰培养。老年人有时送检的为唾液或其他分泌物，有的患者根本就不会咳痰。这就需要医护人员加强责任心，必要时应采用高渗盐水雾化吸入后无菌条件下负压吸取痰液。
本组报告的下呼吸道感染中，革兰阳性菌以肺炎球菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主要致病菌。药敏显示对头孢菌素耐药率较高，而对青霉素类抗生素耐药率相对较低。革兰阴性杆菌在下呼吸道感染中占优势，以铜绿假单胞菌、大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌为主要致病菌，耐药率已相当高，与部分学者报道类似［3，4］。笔者认为高龄老人平时应用抗生素的机会多，增加了细菌的耐药性。在临床应用中可能需要选择第四代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南等具有较强抗菌活性的药物，才能取得好的疗效。如患者身体状况差，年龄大，或合并有多种疾病，或感染的病情重，则不应逐级升档地选用抗生素，而应一步到位，选用泰能、万古霉素等疗效肯定的药物［2］。
高龄老人普遍有肾、肝、心或胃肠道功能的减退，从而明显影响药物在体内的吸收过程，影响血药浓度。如氨基糖苷类应用后，由于肾排泄减少，致药物在体内积聚，耳毒性不良反应发生增多；肝功能不全又可影响肝内代谢性反应，应用红霉素时易致黄疸及转氨酶升高。心功能不全时因心输出降低，致使肝肾血流量均减少，从而影响药物的清除。如青霉素在老年人血浆半衰期约延长2倍以上，常规剂量应用后就可使血药浓度升高，高剂量使用后会出现中枢神经系统毒性反应，所以应减半剂量应用。高龄老人抗菌治疗中应注意以下几点：（1）尽量避免使用毒性大的抗菌药物。（2）尽量应用毒性低的β—内酰胺类抗生素。（3）宜选用杀菌剂，少用抑菌剂。由于免疫功能降低和组织器官功能退化，病灶内细菌的清除更赖于抗菌药物的杀菌作用［5］。
护理工作尤为重要，当老人长期卧床或昏迷，神志不清时，吞咽反射、咳嗽反射及呼吸道纤毛活动减退，而且腺体增生，分泌物增多，排痰功能减退，可使痰坠积在肺内；口、咽、胃的分泌物易误吸入下呼吸道导致感染。老年人常因黏痰不易咳出而出现窒息，所以要特别强调保持呼吸道通畅，同时保持口腔清洁。肺部厌氧菌感染主要来源于口腔，有牙龈疾病及龋齿时，引起肺部感染中厌氧菌感染率明显增高［6］，必须做好口腔护理。
【参考文献】
1 上海市卫生局，中华医学会上海分会.内科诊疗常规.上海：上海科学技术出版社，1999，1-15.
2 康健，陈文彬，何礼贤，等.当前肺部感染诊治的难点及对策.中国实用内科杂志，2001，21（7）：385-393.
3 陈晓燕.老年呼吸道感染临床分析.中华医院感染学杂志，2001，119（2）：113.
4 陈高梁，雷樟根.老年人院内获得性肺炎165例.临床肺科杂志，2003，8（5）：434.
5 戴自英，刘裕昆，汪复.实用抗菌药物学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1998，99-100.
6 王模荣，薛存宽，杨荣时.老年患者肺部厌氧菌感染的临床分析.实用老年医学，2003，17（1）：46-47.
作者单位： 155100 黑龙江双鸭山，双鸭山市煤炭总医院呼吸内科
（编辑：林剑雷）