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【摘要】 目的 观察纳洛酮对重型颅脑损伤患者脑血流动力学及颅内压的影响。方法 选择重型脑损伤患者84例，随机分为对照组与治疗组。对照组40例，仅采用常规治疗；治疗组44例，采用常规治疗+纳洛酮。治疗过程中应用经颅多普勒（TCD）监测脑血流动力学及应用颅内压监护仪监测颅内压。结果 治疗组脑血流动力学Vs、Vm、PI值在纳洛酮治疗3天后与对照组相比明显改善（P＜0.05）；治疗组在第3天后平均颅内压明显低于对照组（P＜0.05）。结论 大剂量纳洛酮能够改善重症颅脑损伤引起的脑血流动力学紊乱，降低颅内压，改善患者预后。
【关键词】 纳洛酮；颅内压；颅脑损伤；血流动力学
Effect of naloxone on cerebral haemodynamics and intracranial pressure of patients with severe craniocerebral injury
YANG Guo-rong.Shiling Hospital of Huadu District,Guangzhou 510850,China
【Abstract】 Objective To investigate naloxone’s effect on cerebral haemodynamics and intracranial pressure（ICP） of patients with severe craniocerebral injury.Methods 80 patients with craniocerebral injury was divided into control group （n=40） and treatment group （n=44）.The patient in treatment group were given large dose of naloxone in addition to conventional therapy adopted by those in control group.Control group were recevieved conventional therapy.Cerebral haemodynamics was measured with transcranial Doppler（TCD）,and intracranial pressure（ICP） was monitored by monitor intracranial pressure monitor.Results Vs，Vm and PI in cerebral haemodynamics in treatment group were improved obviously （P＜0.05） after 3 day treatment,and ICP in treatment group was lower after 3 day treatment （P＜0.05）.Conclusion Large dose of naloxone can improve cerebral haemodynamics,decrease ICP,and improve the prognosis of severe craniocerebral injury.
【Key words】 naloxone;intracranial pressure;craniocerebral trauma;haemodynamics
重型颅脑损伤后，由颅内血肿等原因产生的颅内高压、脑血流动力学变化等多种现象，造成了脑组织缺血低氧，导致继发性脑损害的发生［1，2］。由于颅脑损伤的原发损伤不可逆转，因此，防治继发性脑损伤是重型颅脑损伤治疗的重要方向，控制颅内压升高和改善脑循环障碍是治疗关键。目前研究表明早期应用大剂量纳洛酮可有效治疗重型颅脑损伤［3，4］，然而有关纳洛酮对颅脑损伤血流动力学及颅内压的影响研究较少。因此，本研究应用大剂量纳洛酮对重型颅脑损伤进行治疗，观察其对脑血流动力学及颅内压的影响，为纳洛酮应用于颅脑损伤治疗提供有效依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年6月～2005年7月期间入院的重型颅脑损伤［格拉斯哥昏迷（GCS）评分3～8分］、神经科系统检查、头颅CT等明确诊断，且无心、肝、肺、肾等脏器的严重合并损伤的患者84例作入选病例。入院后随机分为纳洛酮治疗组与对照组。纳洛酮组（n=44）：男32例，女12例；年龄16～64岁，平均34.4岁；GCS评分3～7分，平均5分；致伤原因：交通事故伤28例，坠落伤12例，打击伤4例；硬膜外血肿20例，硬膜下血肿12例，脑内血肿8例，脑挫裂伤4例。对照组（n=40）：男28例，女12例，年龄14～65岁，平均36.1岁；GCS评分3～8分，平均6分；交通事故伤25例，坠落伤13例，打击伤2例；硬膜外血肿19例，硬膜下血肿11例，脑内血肿10例。两组病人性别、年龄及病情差异无显著性，具有可比性（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 对照组给予常规治疗，即包括止血药、脱水剂、抗生素，营养脑细胞、预防癫痫及手术治疗等。治疗组在常规治疗的基础上加用盐酸钠洛酮（商品名：金尔伦；规格：0.4mg/ml；广东康力制药有限公司生产），每天8mg静脉点滴，控制滴速（约20h），持续用药10天。
1.3 GCS评分 以GCS评分对于重型颅脑损伤患者的疗效和恢复程度进行判定，分数越高，说明患者恢复越好。GCS评分时间则根据患者来院时间不同分别对伤后1、3、5、7及10天进行GCS评分。
1.4 经颅多普勒（TCD）监测脑血流动力学 选用2MHz TCD探头，探查对象为大脑中动脉，部位在颞部，血流速度单位为cm/s，搏动指数（PI）=（收缩期血流速度-舒张期血流速度）/平均血流速度。记录的时间则根据患者来院时间不同分别为伤后1、3、5、7及10天。
1.5 颅内压（ICP）监测 患者均在入院当日开始用颅内压监护仪监测颅内压变化。于额部中线旁开3cm，发际内切开头皮钻孔，骨孔直径1.5cm，将光纤探头放置在硬膜外，探头与硬膜表面紧贴，光导纤维从切开处引出固定，连续监测颅内压，每2h记录一次，连续10天。
1.6 统计学方法 各数据均以均数±标准差（x±s）表示，两组数据比较采用t检验，通过SPSS 11.1软件统计结果，以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 GCS评分 两组GCS值第1、3天差异无显著性（P＞0.05），而第5、7、10天纳洛酮组显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。表1 两组病人GCS评分结果比较 （略）
2.2 脑血流动力学变化 两组患者脑血流动力学Vs、Vm、PI值在第1天差异无显著性（P＞0.05），采用纳洛酮治疗后，治疗组患者Vs、Vm、PI值与对照组相比明显改善（P＜0.05）。见表2。表2 两组患者脑血流动力学监测结果比较 （略） 注：Vs指收缩期峰血流速度，Vm指平均血流速度，PI指搏动指数。治疗组Vs、Vm、PI值与对照组相比aP＜0.05，bP＜0.001；对照组Vs、Vm、PI值第5天、7天与1天、3天、10天相比cP＜0.05
2.3 颅内压（ICP）监测结果 两组患者颅内压（ICP）在治疗前差异无显著性（P＞0.05），采用纳洛酮治疗后，治疗组患者平均颅内压明显低于对照组（P＜0.05），特别是伤后第3～7天更明显；而对照组在第3～7天颅内压明显增高（P＜0.05）。见表3。表3 两组颅内压（ICP）监测结果比较 （略） 注：与对照组相比：aP＞0.05，bP＜0.001，cP＜0.05；与3天、5天及7天相比：dP＜0.05
3 讨论
脑血流动力学变化是颅脑损伤后重要事件，对病情进展及预后有着重要意义。脑水肿、血肿、血管痉挛等因素导致微循环障碍致使脑血流量、血流速度均显著下降，从而引起脑血流动力学各项指标变化。目前认为脑损伤后继发缺氧、缺血性脑水肿的发生发展，与内源性阿片肽过量分泌关系密切［5］。纳洛酮是一种阿片受体拮抗剂［3，4，6］，大剂量可阻断u、α和k阿片受体，使内源性阿片样等有害物质减少，能有效地阻断内源性阿片样物质所介导的继发性脑损伤。同时纳洛酮可反馈抑制下丘脑-垂体分泌内源性阿片肽，使血和脑脊液中的β-EP含量下降，从而缓解内源性阿片类物质对呼吸、心血管的抑制作用，使呼吸改善，动脉血氧分压上升，同时降低β-EP对前列腺素-儿茶酚胺循环的抑制，提高心输出量及平均动脉压，从而改善微循环，增加脑缺血区的血流量。本研究TCD动态监测重型颅脑损伤发现，对照组重型颅脑损伤3天后，颅内血流动力学发生明显改变，MCA-Vm、MCA-Vs明显下降及MCA-PI显著升高；其中以5～7天达到高峰；而纳洛酮处理组MCA-Vs，MCA-Vm指标明显升高，MCA-PI逐渐降低，同时纳洛酮治疗组GCS值在3天后显著高于对照组。本研究结果表明纳洛酮能有效恢复颅脑损伤后脑血流动力学改变，减少内源性阿片样物质所介导的继发性脑损伤，有效促进颅脑损伤愈合。
创伤性脑水肿、脑肿胀是重型颅脑损伤最常见的继发性损害，而由此引起的颅内压（ICP）增高则直接影响患者的预后［7］。本研究发现对照组颅脑损伤后3～5天内颅内压明显增高（P＜0.05），而相应纳洛酮治疗组平均颅内压明显低于对照组（P＜0.05），说明大剂量纳洛酮可有效降低重型颅脑损伤患者颅内压，此与国内外研究较为相似［8］。此外笔者观察到重型颅脑损伤后脑血流动力学异常变化的演变期与颅内压的病程变化基本同步。因此，笔者认为纳洛酮对脑微循环的改善，可有效地维持血压和脑灌注压，减轻脑水肿，从而降低颅内压。然而关于纳洛酮治疗重型颅脑损伤时，颅内压变化与脑血流速度改变是否存在一定相关性，尚需进一步研究。
【参考文献】
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7 Osullivan MG,Statham PF,Jones PA.Role of intracranial pressuremon itoring in severely head injured patients with signs of intracranial hypertesion on computerized tomography.J Neurosug,1994,80：46.
8 陈大庆,张志军.大剂量纳洛酮对重型颅脑损伤脑组织氧分压与颅内压的影响.温州医学院学报,2005,31（3）：190-192.
作者单位： 510850 广东广州，广州市花都区狮岭医院
（编辑：李建伟）