两种药物术后自控镇痛的临床观察

　    【摘要】  目的  比较曲马多、芬太尼与氟哌啶不同配伍术后患者自控镇痛（PCA）的临床效果。方法  70例（ASAⅡ～Ⅲ级）手术患者随机分为2组，T组（n=35）镇痛药液为曲马多+氟哌啶；F组（n=35）镇痛药液为芬太尼+氟哌啶。选用韩国Accufuser泵行PCA镇痛技术，采用双盲法对比观察。结果  两组患者静息时、活动时的镇痛效应、舒适评分、镇静评分差异均无显著性，恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头痛、幻觉、嗜睡等不良反应差异亦无显著性，患者总体满意度F组优良率为94％，T组优良率为74％。结论  术后行PCA镇痛时，曲马多+氟哌啶配伍镇痛效果与芬太尼+氟哌啶配伍同样有效，不良反应无明显差异，但由于临时用药方面存在的差别，芬太尼+氟哌啶组患者总体满意度明显高于曲马多+氟哌啶组。

　　【关键词】  镇痛；患者自控镇痛；曲马多；芬太尼；镇痛药

　　The efficacy of different drugs on patient-controlled analgesia

　　ZHANG Yuan.

　　The Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China

　　【Abstract】  Objective  To compare the efficacy and side effects with tramadol combined with droperidol and fentanyl combined with droperidol during patientcontrolled analgesia.Methods  Seventy patients（ASAⅡⅢ）were randomly divided into two groups.Group T（n=35）received tramadol combined with droperidol;Group F（n=35）received fentanyl combined with droperid.With a Accufuser pump.Results  There was no significant difference between the two groups in the pain scores and side effects.The F group has significantly higher scores than the T2 group in the overall satisfaction of pain relief.Conclusion  Fentanyl group has no significant difference in the pain scores and side effects with tramadol group.But its has significantly higher scores in the overall satisfaction of pain relief.

　【Key words】  analgesia；patientcontrolled analgesia；tramadol fentanyl;analgesics

　   患者自控镇痛（patientcontrolled analgesia，PCA）是20世纪90年代以来，随着电子技术的迅猛发展，利用微电脑在现代医学中推行的一种新型的镇痛技术。它是通过静脉、胃肠道、皮下、椎管内等多种途径，使用不同的阿片类药物配伍以满足不同患者的镇痛要求，把患者对镇痛药物用量的个体差异降低到最小限度［1］。术后患者静脉内持续注药镇痛是术后患者自控镇痛技术中的一种，它以镇痛药液的持续输注为主来达到镇痛的作用。本研究旨在观察和分析比较两种不同配伍的镇痛药在术后患者静脉内持续注药（continuous constant intravenous analgesia，CCIA）的镇痛效果及副作用，以选择最佳的镇痛药组合。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组70例（ASAⅡ～Ⅲ级）手术病例，男50例，女20例，年龄20～77岁，平均55.62岁，体重42～91kg，平均63.66kg。随机分为2组，T组（n=35）镇痛药液为曲马多+氟哌啶；F组（n=35）镇痛药液为芬太尼+氟哌啶。采用双盲法进行观察。手术种类：胸科手术41例，腹科手术29例。

　　1.2  仪器与方法  采用韩国Accufuser泵，设置和控制参数为（1）给药剂量：T组为曲马多800～1400mg+氟哌啶5mg；F组为芬太尼850～1500mg+氟哌啶5～10mg；（2）持续剂量：2ml／h；（3）给药总量：100ml。分别对两组患者在术后清醒后（24h内）进行第一次调查，以后每天固定时间对患者进行持续监测，共6天。调查结束后对患者镇痛效果进行总体评估。每天的全部情况如患者的各种临床症状、临时用药情况等通过随访值班护士、查阅各种病历记录获得。

　　1.3  监测指标与疗效评定标准  术后观察患者并记录镇痛效果、不良反应以及术后6天内的血氧饱和度（SpO2）。疼痛评定：采用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS），0分为无痛，10分为最痛。疼痛状态评定：采用舒适评分法（Bruggrmann comfort scale，BCS），0级为持续疼痛；1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2级为深呼吸或咳嗽时感觉疼痛；3级为深呼吸时无痛；4级为咳嗽时无痛。镇静状态的评定：采用Ramsay评分法，烦躁不安计1分；安静合作计2分；瞌睡，易于唤醒，但发音含糊计3分；睡眠状态可唤醒计4分；嗜睡，难以唤醒计5分；深睡眠或麻醉状态，呼叫无反应计6分。同时观察恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头痛、幻觉以及嗜睡等项不良反应。以上评分数据均采用t检验进行统计学分析。

　　最后调查应用CCIA对呼吸、活动、睡眠产生的影响，术后疼痛程度最重的时间以及患者术后临时用药情况、术后患者对镇痛效果的满意度。CCIA对呼吸的影响：（a）为呼吸困难；（b）为胸闷憋气；（c）为深呼吸时刀口疼痛；（d）为深呼吸时无刀口疼痛；（e）为呼吸正常。CCIA对活动的影响：（a）为刀口疼痛无减轻；（b）为刀口疼痛减轻；（c）为用力活动时无明显疼痛。CCIA对睡眠的影响：（a）为整日昏睡；（b）为睡眠颠倒；（c）为刀口疼痛影响睡眠；（d）为刀口疼痛减轻睡眠尚好；（e）为刀口无明显疼痛但无睡意。

　　2  结果

　　2.1  两组患者一般情况  同时监测镇痛期间患者血氧饱和度，两组患者的性别、年龄、体重，结果见表1。表1  各组患者一般情况比较  （略）

　2.2  镇痛效果  采用VAS评分法对两组病例的镇痛效果进行监测，结果见表2～3。表2  各组患者静息时镇痛效果评定的比较  （略）

    分别对术后患者6天静息时VAS评分分布做t检验，结果表明：F组的静息时镇痛效果与T组差异无显著性（P＞0.05）。表3  各组患者活动时镇痛效果评定的比较  （略）

    分别对术后患者6天活动时VAS评分分布做t检验，结果表明：第1天T组的活动时镇痛效果高于F组，差异有显著性（P＜0.05），第2～6天两组活动时镇痛效果差异无显著性（P＞0.05）。

　　2.3  镇静效果  对两组病例的Ramsay评分法的跟踪监测，结果见表4。表4  各组患者静息时镇静效果评定的比较  （略）

    分别对术后患者6天Ramsay评分分布做t检验，结果表明：F组的镇静效果与T组差异无显著性（P＞0.05）。

　　2.4  舒适效果  对两组病例的BCS评分法的跟踪监测，结果见表5。表5  各组患者舒适效果评定的比较  （略）

    分别对术后患者6天BCS评分分布做t检验，结果表明：F组的舒适效果与T组差异无显著性（P＞0.05）。

　2.5  不良反应  根据对两组病例的不良反应发生情况的连续观察，经统计，其结果见表6。表6  各组不良反应情况的比较  例（略）

　    由于各组患者均术后置尿导管，故尿潴留未做对比。结果表明：两组患者不良反应的发生率无显著性差异（P＞0.05）。

　　2.6  术后调查  对两组术后患者行CCIA止痛效果的调查结束后，患者呼吸、活动、睡眠等方面受CCIA影响的总体评估见表7～9；调查结束后各组患者总体评估术后疼痛时间的比较见表10；各组患者术后临时用药情况的比较见表11。两组患者应用CCIA最痛时间比较见图1。应用CCIA合用止痛药物情况见图2。表7  各组患者止痛治疗后对呼吸影响的比较  例（略）表8  各组患者止痛治疗后对活动影响的比较  例（略）表9  各组患者止痛治疗后对睡眠影响的比较  例（略）

    根据对术后两组患者应用CCIA对呼吸、活动和睡眠影响总体评估结果表明：两组患者应用CCIA对呼吸、活动和睡眠的影响无明显差异。表10  各组患者术后疼痛最严重时间的比较  例（略）表11  各组患者术后镇痛每天合用止痛药的比较  （略）图1  两组患者应用CCIA最痛时间比较折线图图2  两组患者应用CCIA合用止痛药物情况折线图

    根据调查结束后对术后两组患者疼痛程度最严重时间的总体评估和临时用药情况的比较，可以表明：两组患者总体评估的疼痛程度第一天最重，与术后临时加用镇痛药的时间是一致的。另外，F组患者的疼痛程度明显趋于逐日递减，而T组患者的疼痛程度无明显递减趋势。

　2.7  满意度  两组患者应用CCIA后的总体满意度的调查结果见表12。表12  两组总体满意度的比较  例（略）

　    根据以上术后患者总体满意度的统计结果可以表明：术后患者对CCIA的满意度F组的优良（优秀+良好）率为94％，高于T组药品的优良（优秀+良好）率74％，二者比较差异有显著性（P＜0.05）。

　　3  讨论

　　术后疼痛是一种恶性刺激，可使机体应激性提高，代谢及氧耗增加，不利于术后患者的恢复。几年来随着PCA技术广泛应用于临床镇痛，其方便、安全的特点使它在某些方面逐渐代替了传统的镇痛方法。而术后患者应用阿片类药物（如吗啡）镇痛已经开展多年，止痛效果可靠，但其恶心呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应大大限制了其镇痛作用的发挥。因此需要选择合适的药物配伍，以提高术后镇痛效果，同时减少不良反应。芬太尼是亲脂性阿片类药物，其特点是起效快、作用时间短、剂量小和安全等，副作用有恶心、呕吐，但程度较轻，呼吸抑制决定于给药量和给药速度［2］。氟哌啶作用于中枢多巴胺受体，具有较强的镇吐作用。Barrow等观察氟哌啶与镇痛药物合用于PCA，其抗恶心呕吐作用明显优于仅单次静注氟哌啶［3］。

　　曲马多是一种非阿片类药物，Hennis等研究证明曲马多对阿片μ、κ及δ受体有较弱的亲合力与低选择性，对生理功能干扰小，长期应用几乎无依赖性及耐受性［4］。曲马多在单一途径中的镇痛作用较弱，但在体内的协同作用可产生良好的镇痛效果，而副作用并不增加，因此在镇痛治疗中的应用日益受到重视［5］。

　　本文比较了持续静脉输注镇痛应用曲马多+氟哌啶和芬太尼+氟哌啶两组不同配伍药品的临床疗效与副作用。结果表明：两组不同配伍的药品临床镇痛、镇静、舒适效果方面无统计学差异，仅在术后第一天患者活动时镇痛效果VAS评分，T组镇痛效果高于F组（P＜0.05），这可能是由于本次持续输注没有提供负荷剂量，以及芬太尼作用时间短的缘故；在副作用方面，两组药品的恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头痛、幻觉和嗜睡等方面近似，不良反应发生率均比较轻微；在患者总体满意度方面，F组的优良率明显高于T组，可能由于各组患者术后最痛时间和与之对应的临时合用镇痛药情况的差异造成的；F组患者行CCIA后术后疼痛程度最严重的时间与T组患者相比，更趋于逐日递减，F组患者因CCIA镇痛效果不佳合用镇痛药也较T组呈减少趋势。

　　本次研究表明：芬太尼+氟哌啶配伍与曲马多+氟哌啶配伍用于CCIA镇痛，镇痛效果相当，两组药物配方止痛效果满意，副作用较小，均适合临床术后的CCIA镇痛。

　　【参考文献】

　　1  章李红，尹华，朱桂芳.不同镇痛液自控镇痛临床效果及副作用比较.上海医学，2000，23（6）：371-372.

　　2  李红，王国林.布比卡因分别复合芬太尼、咪唑安定或曲马多用于术后硬膜外自控镇痛的比较.临床麻醉学杂志，2000，16（9）：444-446.

　　3  张秀华，黄宇光，赵熙,等.氟哌啶与枢复宁减少术后PCA恶心呕吐的临床观察.中国疼痛医学杂志，1999，5（1）：19-23.

　　4  Hennies HH.Receptor binding,analgesia and antitussive potency of tramadol and other selected opioids.ArzneimittelForschung,1988，38：877-880.

　　5  Dayer P，Collart L，Desmeules J.The pharmacology of tramadol.Drugs，1994，47（Suppl）：3.

　作者单位： 300211 天津，天津医科大学第二医院药剂科

　 （编辑：丁  薇）