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1 病历摘要
患者，男，47岁。主因胸骨后辛辣感，伴反复晕厥、抽搐10h于2005年5月21日入院。该患者于入院当天晨起，自觉心区不适，胸骨后辛辣感，出汗、黑朦并抽搐伴意识障碍2次（持续1~2min），无肢体瘫，于当地医院给予异丙肾上腺素、多巴胺静点后转入我院。既往：糖尿病病史10年。入院时查体：BP 114/70mmHg（静滴多巴胺），颜面苍白，大汗淋漓，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心界正常，心率54次/min，律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾不大，双下肢胫前指压痕（-）。心电图及心电监护示：窦律与Ⅲ°AVB交界性逸搏心律，STⅢ抬高0.2mV，STavF抬高0.1mV，STⅡ抬高＜0.1mV，STⅠ、avL V4~V6压低0.1~0.2mV。化验CK：879.5u/L、CK-MB：53.0u/L、血糖15.1mmol/L、KET（++）、甘油三酯2.0mmol/L、胆固醇6.0mmol/L。入院诊断冠心病AMI、Ⅲ°AVB、交界性逸搏心律，低血压状态，糖尿病酮症酸中毒。给予尿激酶100万u溶栓，溶栓2h后患者胸痛消失，Ⅲ导联出现QS型，抬高的ST段回落，TⅡ、Ⅲ、avF倒置，但仍为Ⅲ°AVB。于2005年5月25日晚胸痛再发，且心率下降到28次/min，Ⅲ°AVB，头晕、黑朦，用阿托品及异丙肾上腺素无效，遂急诊行CAG+PCI+临时起搏器置入术，术中于RCA置入支架一枚，患者疼痛消失，无头晕、黑朦。术后4h拔除右股动脉鞘，留置临时起搏器及右股静脉鞘，弹力绷带加压包扎，卧床制动，并于术后口服波立维，肝素钠1000u/h静滴，但APTT始终不超过35s、纤维蛋白原始终为7~9g/L之间，于2005年5月27日心电图示：Ⅰ°AVB，心率86次/min。拔除临时起搏器及右股静脉鞘（拔静脉鞘时可见一长约10cm条索状血栓附着于鞘端一起拔出），盐袋压迫术区。静脉鞘拔出15min后，患者突发气短、大汗、四肢厥冷，血压下降至74/54mmHg。心电图示：窦性心动过速120次/min，Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联T波加深，V1~V3 T波倒置。急查血气分析，pH：7.48，PaO2：10.1kPa，血氧饱和度90%，急查D-二聚体（+），急行超声心动图检查示：右室下壁基底部，室间隔基底部变薄，回声增强运动僵硬，右房大，肺动脉内径22mm，肺动脉压35mmHg。考虑急性肺动脉栓塞，立即给予吸氧、静脉泵注多巴胺5μg/（kg·h），尿激酶100万u加入100ml生理盐水中2h内静脉滴注，溶栓后6h，患者呼吸困难消失，血压正常，四肢温暖，心电图示心率90次/min，Ⅰ导联S波消失，V1~V3 T波低平。溶栓后继续用肝素1000u/h持续静点，并于2005年5月30日始给予华法令3mg，每日1次口服。2005年于6月1日行双肺CT片示：右下肺实变，双侧胸腔内大量水样密度影，双肺增强螺旋CT片示：右下肺动脉充盈缺损，考虑肺动脉栓塞。抽取胸腔积液化验性质为“漏出液”，考虑肺栓塞所致。患者共住院24天，痊愈出院，嘱其出院后继续口服华法令6个月，监测INR。
2 讨论
肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，本例发生肺栓塞原因考虑有以下几个：（1）术前禁食水；（2）皮肤不显性失液。以上均可造成血容量不足。（3）患者患有糖尿病，高血脂，高纤维蛋白原易致血液高凝。（4）术后制动，肢体活动减少，丧失肌肉按摩动作，降低静脉血流动力，血流轴向运动减慢，血流停滞，据研究，连续卧床7天血流速度降至最低点［1］。本例患者绝对卧床正好1周。（5）PCI术后拔除右股动脉鞘局部弹力绷带加压包扎，使血流进一步减慢。（6）虽然PCI术后持续肝素钠静脉点滴（1000u/h），但APTT始终未超过35s。
预防肺动脉栓塞极为重要，上述原因积极控制及时处理，可以减少或避免肺动脉栓塞的发生。
一旦发生肺动脉栓塞应积极治疗，（1）静脉给予溶栓药。由程显声负责的国内“急性肺动脉栓塞尿激酶溶栓，栓复欣抗凝多中心实验”证明，成人溶栓方法为：①尿激酶2万u/kg，2h静脉滴注。②rt-PA 50~100mg/2h，静脉滴注，效果满意，安全、简便易行，溶栓禁忌证基本同急性心肌梗死溶栓禁忌证，但肺动脉栓塞溶栓适应证的时间窗为2周。（2）持续静点肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。肝素用3天后可用华法令口服6个月，华法令用量根据INR调整。口服抗凝药注意：（1）监测INR值，要在2~3之间，低于2~3未达到抗凝目的，高于2~3易出血，故监测INR很重要，一般开始1周，每隔1天1次，以后每周1次，1个月后可1个月1次。（2）时间常为6个月~1年，并发肺动脉高压或肺心病者疗程延长或终生抗凝。
【参考文献】
1 程显声.肺动脉栓塞文集.北京：人民卫生出版社，2002，2-56.
作者单位： 123000 辽宁阜新，阜新矿业集团总医院
（编辑：巨岩琳）