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临床上，上颌前牙区多生牙埋伏阻生较多见，其发生率为1%～3%，常由于上前牙拥挤，间隙增大，唇颊侧错位、扭转或恒牙迟萌等经拍片而发现。而上颌尖牙埋伏阻生则相对较少，多数患者无症状及不影响咬功能，因此易被家长或患儿忽视。常由于牙列不齐、邻牙疼痛或松动而发现，部分埋伏尖牙经正畸牵引矫正常可达正常位置。但多数尖牙因牙根弯曲、错位、扭
转等无法正畸治疗，常需经外科拔除，以上颌为多见。拔除阻生尖牙常有一定的难度，需要有精确的定位方法和配合有良好的拔牙技术，否则易造成邻牙的创伤而引起邻牙的松动。笔者就埋伏尖牙拔除时的定位方法，手术进路及拔牙技巧作个分析讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1997～2003年共拔除埋伏尖牙68例。男38例，女30例。年龄11～23岁。平均年龄14.2岁。埋伏尖牙的错位方向:尖牙水平或斜位埋伏58例，占85.3%。正位8例，占11.8%。高位埋伏2例，占2.9%。主要是由于囊肿而被移到上颌窦内上侧。埋伏尖牙的位置关系:唇侧31例，占45.6%;腭侧19例，占27.9%;穿行于唇腭侧为10例，占14.7%;牙列内8例，占11.8%。
1.2 影像学检查 通过拍摄3张定位片来判断埋伏尖牙的唇腭侧位置，定位片读片时千万不可把左右2张移动拍摄的片子混淆，否则定位会产生正好相反的错误。因此拍片时必须做好标记。由于定位片有着极高的准确率，方法简单，仍不失为一种可信赖的定位方法。另外，也可通过全景片、咬片和直观定位来辅助定位以决定手术进路。CT断层扫描准确性高，但费用较高，患者较难接受。
1.3 手术进路 通过定位片及全景片精确判断出埋伏尖牙的位置后，手术多采用埋伏尖牙位于的唇侧或腭侧单向进路。如埋伏尖牙穿行于牙列之间并横跨时，常需唇、腭侧双向进路。唇侧常采用“∠”型切口，腭侧采用沿牙龈乳头的弧形切口。
2 结果
68例埋伏尖牙的定位准确率为100%。其中唇侧埋伏的尖牙中有11例局部有明显隆起，定位明确，拔除也容易，平均在5min内。另外42例为偏唇侧或腭侧埋伏生长，拔除时有一定的难度，时间在10～30min内。其余15例，主要是横跨唇腭侧或根带弯钩，拔除时较困难，术中挺牙时引起邻牙有一定的松动，拔除时间较长，约30～60min。但由于拔牙时较注意邻牙的保护，术后均无明显的邻牙损伤。
3 讨论
3.1 尖牙埋伏原因分析 上颌埋伏多生牙的发生较多见，形成原因分析，部分学者认为是牙板过长，或是恒牙胚分裂而发生，但尖牙埋伏相对较少，因此具体原因尚不十分清楚。我们研究认为尖牙萌出较迟，牙体较长，萌出阻力较大。特别是混合牙列期是颜面部生长活跃的时期，侧切牙与第一双尖牙萌出后，由于生理性成长过程，向尖牙区有移动，引起尖牙区间隙缩小，影响尖牙的正常萌出。其次，尖牙变化较大，常有弯根，萌出过程中有一定的生长阻力。另外，尖牙萌出期间牙囊常有变化形成含牙囊肿，也可使尖牙被推向上颌骨内而阻生。
3.2 尖牙埋伏部位 理论上尖牙埋伏在上下颌骨内均可发生，而临床上上颌较下颌明显多见。本次上颌66例，下颌2例。唇侧埋伏略多于腭侧。本次为1.63:1。另外，由部分穿行于唇腭侧，以牙冠在腭侧，根在唇侧多见。高中低位以中位阻生多见。
3.3 定位方法及判断 临床判断:部分埋伏尖牙位于唇侧或腭侧，临床触诊时可触及唇侧或腭侧有膨隆。另外邻牙的倾斜方向也可做初步判断。如侧切牙或第一双尖牙的牙冠向唇侧倾斜，这说明尖牙有可能位于唇侧，因压迫牙根推向腭侧。牙冠如向腭侧倾斜，则尖牙埋伏可能位于腭侧。通过定位判断:定位片通常能较准确的判断尖牙埋伏的位置关系。通过拍摄3张X线定位片，如尖牙与邻牙同向移动，则位于腭侧。如反向移动，则位于唇侧。如无明显移动，则位于中央牙列内。另外，部分尖牙可出现牙冠同向移动，而牙根反向移动，这说明牙冠位于腭侧，牙根位于唇侧，穿行于牙列之内。
3.4 手术适应证 对于上颌多生牙埋伏阻生，99%应予以拔除，而对于尖牙埋伏阻生，则不一定非拔除不可。首先，对于影响邻牙正常萌出，使邻牙产生错位扭转，引起囊肿，或有疼痛不适症状，牙冠尖部部分萌出及正畸需要，以引起邻牙牙根吸收等，则需要拔除。其他，如埋伏较深，无症状出现，邻牙排列较整齐，或尖牙位于正常牙列内能通过开窗正畸牵引出来的，可不必拔除。
3.5 手术方法及操作要点分析
3.5.1 麻醉方法 对于尖牙位置比较表浅，临床可触及膨隆，估计拔除较简单的，我们常采用局部浸润麻醉，常可取得良好的麻醉效果。而对于埋伏较深已形成囊肿，或拔除较困难，手术时间较长的我们可采用眶下神经，鼻腭神经，腭前神经行传导阻滞麻醉法加局部浸润麻醉，患者常感无痛，能较好配合手术。
3.5.2 手术进路 对于临床可触及膨隆，经X线定位片已证实的，常可在隆起侧进路。对无明显隆起，X线定位片显 示位于唇侧或腭侧者，则根据唇、腭侧位置选择相应的进路。而对于定位片移动不明显，尖牙位于中间者则常规从唇侧进路，便于操作和视野清楚。另外，对于唇腭侧穿行的尖牙，常需唇腭侧同时打开，可缩短拔牙时间，减轻对邻牙的损伤。
3.5.3 术中注意事项 埋伏尖牙的顺利拔除，定位准确是关键的因素。它不仅可缩短拔牙时间，更主要是减少手术创伤，在拔牙时要注意保护邻牙，宁愿多去除骨质也不应损伤邻牙。对唇腭侧穿行的尖牙，如有难度可唇腭侧翻瓣去骨而拔除。对个别弯根或带钩状根的尖牙，摇松后仍难拔除的，可先弄断牙齿，减少阻力再取根，或拔牙冠用涡轮机磨断，去除牙冠阻力再取根，以减少邻牙损伤。
3.5.4 术后处理 埋伏尖牙拔出后需仔细刮尽拔牙窝内的残牙片和碎骨片。尤其是牙囊，以免以后形成囊肿。一般情况下伤口缝合，咬纱布半小时即可。对去骨较多创面较大的，可填入明胶海绵以减少出血和血肿的形成，促使伤口早期愈合。甚至因骨腔较大易渗血的，可填入碘纺纱条，2天后抽出。另外有2例我们应用骨生物材料进行骨腔的充填，取得了良好的效果。此骨粉为磷酸三钙，经精加工后保留了无机成分，其微孔支架可使血管长入，且可诱导性骨生成，具有良好的生物相容性。充填后可使牙槽骨恢复表面的平整，消除因骨缺损而形成的凹陷，更有利于正畸治疗。唇侧切口因唇颊部组织松软，术后肿胀很明显，尤其是去骨较多的，术后不但肿胀，疼痛也明显，而且出现淤血、瘀斑。因此，为减轻术后肿胀反应，可用加压包扎，压迫24h。腭侧切口的术后用纱布咬压30min。本组2例拔牙后用骨粉充填的患者，术后均无明显的肿胀和疼痛，伤口愈合良好。X线片显示骨粉充填良好，患者非常满意，值得推广。术后常规使用抗生素2～3天，均无并发症的出现。
作者单位:200011上海第二医科大学附属瑞金医院口腔科