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【摘要】 目的 观察硬膜外阻滞复合浅全麻对复杂上腹部手术病人血流动力学及血糖的影响。方法 随机将复杂上腹部手术病人48例分为两组，各24例，研究组行硬膜外穿刺置管并注入局麻药，成功后用咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼4μg/kg，异丙酚4mg/kg和阿曲库铵0.2mg/kg诱导行气管插管，用异氟醚吸入和异丙酚4mg/（kg·h）恒速输注维持麻醉，对照组仅为单纯气管插管全麻，分别监测全麻诱导前、麻醉诱导插管后、切皮后、手术探查后、术毕拔管后的血流动力学及血糖变化，观察两组全麻药用量情况。结果 研究组全麻药用量较对照组明显减少（P＜0.05或＜0.01），血糖在麻醉及手术过程中变化不明显，拔管后升高，但升高值明显低于对照组（P＜0.01），血流动力学变化研究组变化幅度小，相对较稳定。结论 硬膜外阻滞复合浅全麻对复杂上腹部手术血流动力学和血糖等影响较小，术后全麻药用量少，可获得理想的术后镇痛，为安全合理的麻醉方法。
【关键词】 硬膜外阻滞；全身麻醉；血流动力学现象；血糖
Clinical study on thoracic epidural anesthesia plus light general anesthesia in complicated upper abdominal operation
LI Yang.Department of Anesthesia,Qishi Hospital,Dongguan 523500,China
【Abstract】 Objective To evaluate clinical efficacy of thoracic epidural anesthesia plus light general anesthesia in complicated upper abdominal operation.Methods 48 cases undergoing complicated procedures were allocated to one of the two groups at random（n=48）.Study group（n=24） were induced with fentanyl 4μg/kg,midaxloam 0.1mg/kg,propofol 4mg/kg and atracurium 0.2mg/kg after succeeding in puncturing putting and managing epidural anesthetia.Keep anesthesia by isoflurane inhalation and propofol 4mg/（kg·h）iv constantly.Control group（n=24） was light general anesthetized only monitoring the hemodynamics before and after induced anesthesia,after cutting covers,exploratory operation and when the operation finished.The whole anesthetic consumption,the hemodynamic phenomena and the glucose changing were analyzed.Results Study group was significantly lower with regard to the whole anesthetic consumption,the hemodynamics and the blood glucose kept stead（P＜0.05 or ＜0.01）.Conclusion Thoracic epidural anesthesia plus light general anesthesia for complicated upper abdominal operation is a reasonable approach to anesthesia.
【Key words】 anesthesia,epidural;general anesthesia;hemodynamic phenomena;blood glucose
气管插管全麻因其控制呼吸、纯氧吸入、肌松效果较好、安全性高而广泛应用于临床，但它不能很好地控制应激反应，给术后血流动力学的稳定及肺功能的恢复造成不利影响，而且用药量较大，术后苏醒较慢，拔管延迟，术后不能通过硬膜外导管获得理想的术后镇痛。我院对48例上腹部较大手术采用硬膜外阻滞复合浅全麻，较好地克服了单独使用全麻的缺点，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2003年5月~2005年6月我院外科住院患者中，选择ASAⅠ~Ⅱ级行择期上腹部手术患者48例，男28例，女20例，年龄35~68岁，体重42~78kg。其中胆道手术28例，胃手术18例，胰头癌根治2例，手术时间均超过2h。随机分成两组，各24例，研究组为硬膜外阻滞复合浅全麻组，对照组为单纯全麻组，两组病人在性别、年龄、手术种类及手术时间等方面差异无显著性。术前均无免疫、神经、内分泌系统疾病，未服用非甾体镇痛消炎药（NSAID）及激素类药。
1.2 麻醉方法 麻醉前30min肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg，其中研究组于麻醉诱导前先于T8~9或T9~10间隙行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管，注入1%利多卡因3ml确认导管位置，然后再注入2%利多卡因5~6ml，针刺法测定阻滞平面，麻醉效果满意后方入选本研究。在监测中心静脉压（CVP）下静脉补液500~1000ml，维持血压接近阻滞前水平，静脉全麻诱导用咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4μg/kg、异丙酚4mg/kg和阿曲库铵0.2mg/kg，气管插管后机械控制呼吸，潮气量（VT）8~10ml/kg，呼吸频率12次/min，呼吸比1∶2，术中维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2 30~40mmHg），全麻维持吸入0.5%~1%异氟醚，间断追加芬太尼和阿曲库铵，泵入异丙酚4~10ml/kg。
1.3 监测指标 连续监测MAP、HR、SpO2、PETCO2、ECG等参数，记录T0（麻醉诱导前）、T1（麻醉诱导插管后）、T2（切皮后）、T3（手术探查后）、T4（术毕拔管后）即刻的MAP、HR。各时间段抽取静脉血2ml用葡萄糖氧化比色法测血糖浓度（参考范围：3.9~6.1mmol/L）。同时记录各组全麻药用量、术毕苏醒拔除气管导管时间及术后躁动情况。
1.4 统计学方法 所有数据均用均数±标准差表示，用SPSS 10.0版软件进行统计学处理，组间比较用t检验，组内比较用方差分析，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 术中全麻药用量情况 见表1。研究组异丙酚、芬太尼、异氟醚、阿曲库铵用量较对照组明显减少，差异有显著性（P＜0.05或＜0.01）。
2.2 研究组和对照组麻醉手术过程中各时点MAP、HR、BG变化及两两间差异比较 见表2。两组T0、T1时点各指标比较：T1时点HR对照组较研究组高（P＜0.01），差异有非常显著性，其余比较差异无显著性（P＞0.05）。T2、T3时点：MAP两组差异有非常显著性（P＜0.01），T4时点BG差异有非常显著性（P＜0.01），研究组低。手术过程中研究组T1、T2和T3时点HR明显比对照组低（P＜0.05或＜0.01），T4时点相近。随手术进展两组BG均缓慢升高，T3、T4时点对照组升高幅度明显大于研究组（P＜0.01）。研究组手术过程中MAP较基础值变化平缓，而对照组则明显升高。
表1 两组病人全麻药用量情况 （略）
表2 两组平均动脉压、心率及血糖浓度变化情况 （略）
3 讨论
复杂的上腹部手术创伤较大，手术时间较长，而且手术探查范围大，内脏牵拉反应明显，机体反应强烈，为了手术的安全、平稳，故麻醉的要求相当高，必须寻找保证尽量少的围手术期麻醉意外发生的麻醉方式。手术相对简单、内脏牵拉少、费时短的腹部手术，一般常规选择单纯的硬膜外阻滞麻醉，该麻醉虽能将手术区域相关的交感神经充分阻滞，降低其紧张性，血浆儿茶酚胺水平得以稳定，但毕竟是一种不完善的麻醉，内脏牵拉反应难以消除，并且围麻醉期内难以管理，易引起呼吸抑制，不符合复杂的上腹部手术的麻醉要求。单纯的气管插管全麻，只能抑制对大脑皮质的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢传导，使交感—肾上腺髓质兴奋，致儿茶酚胺分泌增加，引起生理异常，特别是全麻诱导、气管插管等均可使机体做出强烈的应激反应，交感神经兴奋及垂体前叶—肾上腺皮质功能增强，引起内分泌的紊乱及血流动力学的显著变化，而且复杂的上腹部手术的肌松要求必使麻醉过程中肌松剂用量过大，而影响术后病人的清醒及拔管，全麻药物的用量过大引起毒副反应增加，故单纯气管插管全麻也不能作为复杂上腹部手术的理想麻醉。综合以上两种麻醉方式的优势和弊端，硬膜外区域阻滞阻挡了相关部位的交感神经功能，抑制了许多应激性激素的增高，阻滞交感神经的同时，副交感神经功能相对亢进，可减轻气管插管和拔管过程中的心率增快、血压升高及强烈的应激反应［1］。硬膜外阻滞使疼痛主要传入途径被阻断，极大地减弱了疼痛刺激的传入量，而经次要传入途径传入的有害刺激在中枢被全麻所抑制［2］，镇痛完善，肌松满意，生理干扰小，可减少全麻药的用量，手术后期可依靠硬膜外麻醉的作用完成关腹、缝皮，病人无痛苦，并提前减浅全麻深度，术后全麻药残留效应降低，术毕拔管明显早于单纯全麻，术后呼吸抑制轻，清醒快，并发症少，加之术后镇痛，既能减少患者痛苦，又能利于早期咳嗽排痰，预防术后肺部并发症，有效改善肺功能，提高康复质量［3］。故上腹部复杂手术选择硬膜外阻滞复合浅全麻作为一种有效、安全的麻醉方法，有其理论依据。
本临床研究过程中采用的硬膜外阻滞复合浅全麻在病人麻醉手术过程中随硬膜外作用的加深和阻滞平面的逐渐加宽，以及静脉吸入麻醉药的协同作用，MAP、HR呈逐渐降低趋势，并维持在稳定状态至手术结束，BG也维持与麻醉前基本接近水平。这与Desborough［4］等报道一致。随静脉麻醉药的代谢和吸入麻醉药的排出及硬膜外阻滞作用的减弱，至拔管时MAP、HR及BG升高，高于麻醉诱导前水平，但明显低于对照组。硬膜外麻复合浅全麻全麻药用量明显低于单纯全麻病人的用药量。
本文结果表明，硬膜外阻滞复合浅全麻方法用于上腹部复杂手术，全麻药用量明显减少，血流动力学稳定，对血糖等内环境影响更小，应激反应小，术后拔管早，恢复快，与理论上一致。但先行硬膜外阻滞后可使外周血管，尤其是容量血管扩张，引起血压下降，因此之前应重视血容量的补充，有利于血流动力学的稳定。
因此我们认为硬膜外阻滞复合浅全麻方法是用于上腹部复杂手术的合理麻醉方法。
【参考文献】
1 Segawa H,Mori K,Kasai K,et al.The role of the phrenic nerves in stress response in upper abdominal surgery.Anesth Analy,1996,82:1215-1224.
2 Amado JA,Diago MC.Delayed.ACTH response to human corticotrophin releasing hormone during cardiopulmonary bypass under diaze pamhigh doze fentanyl anaesthesia.Anaesthesia,1994,49:300-303.
3 许晴.硬膜外复合全麻用于胸腔手术.临床麻醉学，2000，3：145.
4 Desborough JP.The stress response to trauma and surgery.Br J Anaesth,2000,85:109-117.
作者单位： 523500 广东东莞，东莞市企石医院麻醉科
（编辑：巨岩琳）