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甲状腺功能减退性心脏病（简称甲减心）是一种以心血管异常为突出表现的甲减特殊类型，临床多见于女性，以心脏扩大或心包积液及心率减慢为基本特征。老年人甲减心临床表现多样，缺乏特征性，易误诊、漏诊。我院近年来收治住院的老年甲减心患者中有2例误诊，现就误诊情况分析如下，以期提高诊断率。
1 病例介绍
例1，患者，女，62岁，近2年来反复发作胸闷、心悸，劳累后加重，多次心电图检查为心肌缺血改变，诊断为冠心病，未经系统用药。入院后患者精神差，表情呆滞。贫血貌，双肺无干湿啰音，心界向两侧扩大，心率62次/min，心律不齐，心音低钝。X线胸片示心脏向两侧扩大。心电图示窦性心动过缓，电轴左偏，不正常心电图，Ⅱ、Ⅲ、avF、Ⅴ1~6导联ST段下移0.05~0.15mV，T波倒置。血甘油三酯6.02mmol/L，胆固醇7.9mmol/L；全血常规提示中度贫血，Hb 84g/L（小细胞低色素性贫血）；心肌四酶提示CK-MB、CK、LDL、AST均增高2倍以上；确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高性心肌梗死、KILLIPⅠ级、贫血原因待查。入院后患者拒绝行骨髓穿刺检查，经扩冠、调脂、促进心肌细胞代谢、补充造血原料、对症治疗，患者上述症状缓解不明显，颜面浮肿加重，复查心电图无明显动态改变，复查心肌酶较入院时下降，但仍偏高。追问患者近年来时有乏力、怕冷、行动缓慢、食欲不振、而体重未见减轻。经检验血T3、T4均较正常值明显下降而更正临床诊断为甲状腺功能减退、甲减性心脏病，经服用甲状腺素片后症状缓解，维持治疗3个月后症状基本消失，心电图基本接近正常。
例2，患者，男，53岁，因间断性心悸、气短、浮肿乏力6个月而入院。时伴食欲不振，怕冷，精神倦怠。在多所医院就诊，先后诊断为肾病综合征、冠心病、心功能Ⅲ级、高血压3级。经治疗无好转而来我院。入院时查体：血压180/70mmHg，神志清，颜面浮肿，甲状腺无肿大，双肺无干湿啰音，心界向两侧扩大，心率72次/min，节律规整，无杂音，肝、脾肋下未触及，双下肢中度浮肿。辅助检查：尿常规Pro（++），RBC 7个/HP，血胆固醇及甘油三酯明显偏高；肾功能在正常范围；X线胸片提示心影向两侧扩大；心电图示窦性心律、不正常心电图、V2~6导联T波倒置。心脏彩超示双心室明显增大、室壁运动减弱、心包中等量积液。诊断为冠心病、心功能Ⅲ级、高血压病3级（极高危险组）。治疗上给予扩冠、扩血管、强心、利尿、调脂等治疗2周，浮肿明显消退，但呼吸困难、乏力、食欲差症状无好转，后化验血T3及T4明显低于正常值。故更正临床诊断为甲状腺功能减退、甲减性心脏病。给予左旋甲状腺素片50mg/d，治疗1个月后，心悸、气短、乏力症状明显好转，食欲明显改善。出院后继续服用左旋甲状腺素片，2个月后上述症状均消失，化验尿常规、血脂、血肌酐、尿素氮及血T3、T4均恢复正常。心电图恢复正常，X线胸片、心脏彩超示心脏恢复正常大小。随诊1年，病情无反复。
2 讨论
老年甲减心临床上比较少见，很多表现不典型，且就诊时患者存在冠心病的易患因素，如高血压、高血脂，很容易误诊为冠心病，心肌酶高时易误诊为急性心肌梗死，另外，患者浮肿、化验血脂高、蛋白尿也容易误诊为肾病综合征。凡55岁以上老年患者，尤老年女性患者，有心血管疾病表现同时伴有畏寒、乏力、纳差等症状时，应想到甲减心可能性。此外临床如有以下表现者也应考虑做相应检查：（1）全心增大伴不明原因心衰，常规抗心衰治疗疗效欠佳者。（2）心脏扩大、心率减慢伴心包积液而心包填塞症状不明显者。（3）不明原因贫血伴有心脏异常改变，经治疗无效者。老年人甲减症时，心血管方面异常表现突出与甲减时心脏受累较重有关。长期严重的甲状腺素缺乏，心脏等的组织细胞发生严重的结构功能改变，导致心脏扩大，心包积液。此外，甲状腺素激素的缺乏也可使机体造血功能受到抑制，部分患者可表现为贫血。
综上所述，老年人以心脏症状为主，如同时伴有多脏器受累，且伴随代谢减退的改变，应考虑到甲减心的可能性，在临床中值得重视。
作者单位： 132400 吉林桦甸，桦甸市人民医院心内科
（编辑：乔 晓）